เนื้อหา
- ปัจจัยทางสังคมของการดูแลสุขภาพ
- แบบจำลองชุมชนด้านสุขภาพที่รับผิดชอบ
- โปรแกรมการออมของ Medicare
- ส่วนที่ D ความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์และการเปลี่ยนแปลงนโยบาย
- ส่วนที่ D ความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์และความช่วยเหลือพิเศษ
Medicare กำลังดำเนินการเชิงรุกโดยการออกแบบโปรแกรมที่แก้ไขปัญหาเหล่านี้ ศูนย์ Medicare และ Medicaid (CMS) เชื่อว่าการทำเช่นนี้จะช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพสำหรับผู้รับประโยชน์ Medicare และ Medicaid ที่สำคัญกว่านั้นจะช่วยส่งเสริมโครงการด้านสาธารณสุขที่ทำให้ผู้คนมีสุขภาพที่ดีขึ้นได้นานขึ้น
ปัจจัยทางสังคมของการดูแลสุขภาพ
Healthy People 2020 เป็นโครงการริเริ่มที่ดำเนินการโดยกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกาโดยมีเป้าหมายเพื่อลดโรคและการบาดเจ็บที่สามารถป้องกันได้ขจัดความเหลื่อมล้ำด้านการดูแลสุขภาพปรับปรุงคุณภาพชีวิตและส่งเสริมสุขภาพสำหรับทุกคน ความคิดริเริ่มนี้ได้ระบุปัจจัยทางสังคม 5 ประการที่ส่งผลต่อสุขภาพของเรา
- เสถียรภาพทางเศรษฐกิจ: ความสามารถในการจ่ายค่าอาหารค่าที่พักและสิ่งจำเป็นในชีวิตอื่น ๆ (เช่นยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์) มีผลอย่างชัดเจนต่อสุขภาพ การเข้าถึงการฝึกอบรมงานการจ้างงานที่มีค่าจ้างที่น่าอยู่และโอกาสในการจ้างงานที่มั่นคงก็เป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน
- การศึกษา: ระดับการศึกษาและการรู้หนังสือมีผลต่อสุขภาพและความเป็นอยู่ ผู้คนไม่เพียง แต่มีโอกาสในการทำงานเพิ่มขึ้นเท่านั้น แต่พวกเขายังมีแนวโน้มที่จะนำพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพมาใช้ด้วยหากพวกเขามีการศึกษามากขึ้น
- บริบททางสังคมและชุมชน: ชุมชนที่มีอาชญากรรมความรุนแรงหรือการเลือกปฏิบัติในอัตราสูงส่งผลเสียต่อสุขภาพในขณะที่ชุมชนปลอดภัยที่ยอมรับวัฒนธรรมที่แตกต่างกันมากขึ้นมีแนวโน้มที่จะเจริญเติบโต
- สุขภาพและการดูแลสุขภาพ: การเข้าถึงการดูแลสุขภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลเบื้องต้นจะช่วยลดความเจ็บป่วยและส่งเสริมสุขภาพ
- พื้นที่ใกล้เคียงและสภาพแวดล้อมที่สร้างขึ้น: การเข้าถึงตลาดอาหารในท้องถิ่นที่อยู่อาศัยที่มีคุณภาพและการคมนาคมขนส่งมีผลโดยตรงต่อคุณภาพชีวิตของคุณ อาจเป็นเรื่องยากสำหรับผู้คนที่จะเติบโตในละแวกใกล้เคียงที่มีพื้นที่ความยากจนกระจุกตัวและทรัพยากรน้อยลง
นี่เป็นเพียงปัจจัยกำหนดทางสังคมบางส่วนที่สามารถส่งผลต่อสุขภาพของคุณได้
แบบจำลองชุมชนด้านสุขภาพที่รับผิดชอบ
CMS ตระหนักดีว่าปัจจัยกำหนดทางสังคมมีผลต่อสุขภาพ ตัวอย่างเช่นการขาดอาหารอาจทำให้เกิดภาวะทุพโภชนาการและมีภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์หลายประการ การขาดที่อยู่อาศัยอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บทางร่างกายของใครบางคน ตะกั่วที่พบในท่อสีหรือท่อทองแดงของอาคารเก่าอาจทำให้เกิดพิษในเด็กเล็ก การระบายอากาศที่ไม่ดีในบางอาคารอาจทำให้เกิดปัญหาในการหายใจสำหรับผู้ที่เป็นโรคหอบหืดปอดอุดกั้นเรื้อรังและระบบทางเดินหายใจอื่น ๆ รายได้น้อยอาจทำให้ไม่สามารถจ่ายยาช่วยชีวิตเช่นอินซูลินได้
สถานการณ์เหล่านี้อาจทำให้คนป่วยหรือมีอาการเจ็บป่วยเรื้อรังเพิ่มขึ้นทำให้ความต้องการบริการด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น เมื่อสุขภาพดีขึ้นรายจ่ายด้านสุขภาพก็มีแนวโน้มลดลง ด้วยวิธีนี้การจัดการกับปัจจัยทางสังคมของสุขภาพสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพและลดค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ
ด้วยเหตุผลเหล่านี้ CMS จึงริเริ่ม Accountable Health Communities Model ในปี 2017 พวกเขาทราบดีว่ามีแหล่งข้อมูลในชุมชนมากมาย ปัญหาไม่ใช่ทุกคนที่รู้เกี่ยวกับพวกเขา เป้าหมายของแบบจำลองชุมชนด้านสุขภาพที่รับผิดชอบคือการปิดช่องว่างดังกล่าวและเพื่อสร้างความตระหนักถึงโครงการเหล่านี้
ในเดือนมีนาคม 2020 มีองค์กรทั้งหมด 30 องค์กรที่เข้าร่วมโดยได้รับเงินทุนคนละ 1 ล้านดอลลาร์เพื่อใช้ในระยะเวลา 5 ปีแพทย์ในองค์กรเหล่านี้ได้รับมอบหมายให้ระบุทรัพยากรในท้องถิ่นที่มีให้กับคนในชุมชนที่พวกเขา การปฏิบัติ. นอกจากนี้ยังต้องคัดกรองผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare และ Medicaid ทั้งหมดเพื่อตรวจสอบว่ามีการตอบสนองความต้องการทางสังคมบางประการหรือไม่ เมื่อไม่เป็นเช่นนั้นแพทย์จะแนะนำผู้รับผลประโยชน์ไปยังองค์กรชุมชนที่หวังว่าจะตอบสนองความต้องการเหล่านั้น
เงินทุนของรัฐบาลไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาโปรแกรมชุมชนที่จัดการกับปัจจัยทางสังคมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพโดยตรง แทนที่จะเป็นแบบจำลองชุมชนด้านสุขภาพที่รับผิดชอบเป็นรูปแบบด้านสาธารณสุขที่มีเป้าหมายเพื่อกระตุ้นความตระหนักและสร้างความร่วมมือของชุมชน รุ่นนี้คาดว่าจะทำงานเป็นเวลาห้าปี ในขณะนั้น CMS จะประเมินผลกระทบต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพและการใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ หวังว่าในเวลาต่อมาจะมีการจัดหาเงินทุนเพื่อขยายโครงการด้านสาธารณสุขเหล่านั้น
โปรแกรมการออมของ Medicare
ปัจจัยทางสังคมที่สำคัญที่สุดของสุขภาพคือความไม่มั่นคงทางการเงิน รายได้ต่ำและความยากจนโดยสิ้นเชิงทำให้การดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์ทำได้ยาก ไม่ว่าจะเป็นค่าเข้าพบแพทย์หรือค่ายาตามใบสั่งแพทย์ทุกคนไม่สามารถจ่ายได้
โชคดีที่ CMS มีโปรแกรมหลายโปรแกรมเพื่อช่วยเหลือผู้ที่ไม่สามารถจ่ายเงินประกันของ Medicare, การประกันภัยเหรียญ, เงินลดหย่อนและเบี้ยประกันภัย Medicare Savings Programs (MSP) มีสี่โปรแกรมที่แตกต่างกันซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางอย่างสำหรับ Medicare Part A และ Part B
- บุคคลพิการและการทำงานที่ผ่านการรับรอง (QDWI): MSP นี้ไม่สามารถใช้ได้กับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare ทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีไว้สำหรับผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 65 ปีที่มีคุณสมบัติสำหรับ Medicare โดยพิจารณาจากความพิการ แต่ไม่มีสิทธิ์ได้รับส่วน A แบบปลอดพรีเมี่ยมอีกต่อไปเมื่อพวกเขากลับไปทำงาน โปรแกรมนี้ครอบคลุมเบี้ยประกันภัยส่วน A
- บุคคลที่ผ่านการรับรอง (QI): MSP นี้ครอบคลุมเบี้ยประกันภัยส่วน B
- ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ที่ผ่านการรับรอง (QMB): MSP นี้ครอบคลุมมากที่สุดและครอบคลุมเบี้ยประกันภัยส่วน A, การประกันภัยเหรียญส่วน B, การชำระเงินส่วน B, การหักลดหย่อนส่วน B และเบี้ยประกันภัยส่วน B
- ระบุผู้รับผลประโยชน์ด้านการแพทย์ที่มีรายได้ต่ำ (SLMB): MSP นี้ครอบคลุมเบี้ยประกันภัยส่วน B
เพื่อให้มีคุณสมบัติสำหรับโปรแกรมการออมของ Medicare เหล่านี้คุณจะต้องมีสิทธิ์ได้รับหากไม่ได้ลงทะเบียนใน Medicare Part A คุณต้องมีคุณสมบัติตามข้อกำหนดด้านรายได้และสินทรัพย์บางอย่างด้วย หากต้องการทราบว่าคุณมีคุณสมบัติหรือไม่โปรดติดต่อสำนักงาน Medicaid ของรัฐหรือโทร 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) เพื่อสมัคร
ส่วนที่ D ความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์และการเปลี่ยนแปลงนโยบาย
CMS กำลังดำเนินการเพื่อลดราคายาตามใบสั่งแพทย์ ซึ่งรวมถึงการยกประโยคปิดปากร้านขายยาที่ห้ามไม่ให้เภสัชกรของคุณพูดถึงตัวเลือกที่มีต้นทุนต่ำ แผน Medicare Advantage ใช้การบำบัดแบบขั้นตอนสำหรับยาที่อยู่ภายใต้สิทธิประโยชน์ส่วน B สิ่งนี้กระตุ้นให้แพทย์กำหนดตัวเลือกที่ราคาไม่แพงเพื่อเริ่มต้นและใช้ตัวเลือกที่มีราคาแพงกว่าเฉพาะเมื่อการรักษาล้มเหลว
ในเดือนมีนาคม 2020 CMS ได้เสนอ Part D Senior Savings Model เพื่อลดต้นทุนอินซูลินโดยเฉพาะสำหรับผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare บริษัท ประกันจะลดอินซูลินโคเพย์เป็นอัตราคงที่ 35 เหรียญต่อเดือนซึ่งจะช่วยประหยัดได้ประมาณ 66% จากราคาปัจจุบันและ บริษัท ยาจะปรับต้นทุนและมีส่วนร่วมมากขึ้นในช่องว่างความครอบคลุมที่เรียกว่าหลุมโดนัท การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะไม่เกิดขึ้นจนถึงปี 2564
CMS ยังเสนอให้มีการเปลี่ยนแปลงส่วน D เพื่อเจรจากับ บริษัท ยาสำหรับยาที่อยู่ในกลุ่มยาที่ได้รับการคุ้มครอง 6 ประเภท ซึ่งรวมถึงยาซึมเศร้ายารักษาโรคจิตยาเคมีบำบัดยาเอชไอวี / เอดส์ยาลดภูมิคุ้มกันและยายึด ตามเนื้อผ้ายาเกือบทั้งหมดในชั้นเรียนเหล่านี้ครอบคลุม นโยบายนี้อาจทำให้ตัวเลือกบางอย่างถูกลง แต่อาจทำให้เข้าถึงยาบางชนิดได้ยากขึ้น
แม้ว่านโยบายเหล่านี้อาจช่วยลดค่าใช้จ่ายให้กับระบบสุขภาพโดยรวม แต่ก็อาจไม่เป็นประโยชน์ต่อแต่ละบุคคลเสมอไป พูดง่ายๆก็คือบางคนอาจไม่ตอบสนองต่อยาราคาประหยัดบางชนิดและอาจต้องใช้ยาที่แพงกว่า พวกเขาอาจต้องการยาที่มีตัวเลือกชื่อแบรนด์เท่านั้น บ่อยครั้งที่ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าอาจเป็นสิ่งที่ห้ามไม่ได้
ส่วนที่ D ความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์และความช่วยเหลือพิเศษ
หากคุณมีปัญหาในการจ่ายค่ายาให้ลองขอความช่วยเหลือเพิ่มเติม คล้ายกับโปรแกรม Medicare Savings โปรแกรมนี้จะอุดหนุนค่าใช้จ่ายสำหรับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare จึงจะมีสิทธิ์คุณต้องลงทะเบียนในส่วน A และ / หรือส่วน B อาศัยอยู่ในหนึ่งใน 50 รัฐหรือ District of Columbia และมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์รายได้และสินทรัพย์ที่แน่นอน
ความช่วยเหลือพิเศษมีสองเวอร์ชัน สำหรับผู้ที่ขัดสนมากที่สุดความช่วยเหลือเพิ่มเติมแบบเต็มจะครอบคลุมเบี้ยประกันภัยส่วน D สำหรับแผนที่มีเบี้ยประกันภัยต่ำกว่าจำนวนเกณฑ์มาตรฐานของรัฐของคุณ ตั้งแต่ปี 2019 เป็นต้นไปคุณมีหน้าที่จ่ายเงิน $ 3.40 copay สำหรับยาสามัญ, $ 8.50 copay สำหรับยาแบรนด์เนมและไม่มี copay หลังจาก 5,000 เหรียญถูกใช้ไปกับค่ายานอกกระเป๋า
หากรายได้และทรัพย์สินของคุณเข้าเกณฑ์สำหรับความช่วยเหลือพิเศษบางส่วนในปี 2019 คุณจะจ่ายเบี้ยประกันภัยรายเดือนซึ่งขึ้นอยู่กับรายได้ของคุณหักลดหย่อนรายปี (หัก 85 ดอลลาร์หรือหักลดหย่อนตามแผนของคุณแล้วแต่ราคาใดจะถูกกว่า) และการประกันภัยเหรียญ 15% หรือแผน copay อันไหนถูกกว่า. หลังจากที่คุณใช้จ่ายเงินจำนวน 5,000 เหรียญโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายคุณจะต้องจ่ายโคเพย์ (3.35 เหรียญสำหรับยาสามัญและ 8.50 เหรียญสำหรับยาแบรนด์เนม) หรือประกันเหรียญ 5% แล้วแต่จำนวนใดจะสูงกว่า
คุณสามารถสมัครความช่วยเหลือพิเศษทางออนไลน์โทรติดต่อประกันสังคมที่ 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) หรือสมัครที่สำนักงานประกันสังคมในพื้นที่ของคุณ
คำจาก Verywell
การเข้าถึงการดูแลสุขภาพเป็นเพียงส่วนหนึ่งของสมการ มีปัจจัยทางสังคมมากมายที่ส่งผลต่อสุขภาพของเราตั้งแต่เงินที่เรามีไปจนถึงที่ที่เราอยู่ ทรัพยากรที่ตอบสนองความต้องการทางสังคมเหล่านี้สามารถปรับปรุงสุขภาพของบุคคลไม่เพียง แต่รวมถึงชุมชนทั้งหมดด้วย โชคดีที่ CMS กำลังดำเนินการเพื่อตอบสนองความต้องการทางสังคมที่ไม่ได้รับการตอบสนอง ด้วยการสร้างความร่วมมือในชุมชนผ่านแบบจำลองชุมชนด้านสุขภาพที่รับผิดชอบการอุดหนุนค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพสำหรับผู้รับผลประโยชน์ที่มีรายได้น้อยและประกาศใช้การเปลี่ยนแปลงนโยบายที่จะลดต้นทุนยา Medicare กำลังปูทางไปสู่สุขภาพที่ดีขึ้นสำหรับทุกคน