เนื้อหา
แผนจุดบริการ (POS) คือการรวมกันขององค์กรการบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) และองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO)แผนเหล่านี้เรียกว่าแผนบริการ ณ จุดบริการเนื่องจากทุกครั้งที่คุณต้องการการดูแลสุขภาพ (เวลาหรือ "จุด" ของการให้บริการ) คุณสามารถตัดสินใจที่จะอยู่ในเครือข่ายและอนุญาตให้แพทย์ดูแลหลักของคุณจัดการดูแลของคุณหรือคุณ สามารถตัดสินใจออกนอกเครือข่ายได้ด้วยตัวคุณเองโดยไม่ต้องมีการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณ ความคุ้มครองของคุณจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับสถานที่และวิธีการรับบริการทางการแพทย์ของคุณรวมถึงผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่อยู่ในเครือข่ายกับแผนของคุณหรือไม่และคุณได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณหรือไม่
เช่นเดียวกับ HMO ส่วนใหญ่แผนบริการจะ:
- ต้องการให้คุณเลือกแพทย์ดูแลหลัก
- โดยทั่วไปคุณต้องมีการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณเพื่อพบผู้เชี่ยวชาญ แต่ไม่ใช่ว่าแผน POS ทั้งหมดจะมีข้อกำหนดนี้ขึ้นอยู่กับข้อมูลเฉพาะของแผนของคุณ
แต่เช่นเดียวกับ PPOs แผนจุดบริการจะ:
- อนุญาตให้คุณใช้ผู้ให้บริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนแม้ว่าจะมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่สูงกว่าก็ตาม โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญนอกเครือข่าย แต่คุณอาจมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าหากคุณมีผู้แนะนำ
คุณจะได้รับค่าใช้จ่ายต่ำสุดหากคุณอยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนบริการ และแผน POS บางแผนมีผู้ให้บริการในเครือข่ายหลายระดับโดยมีค่าใช้จ่ายต่ำที่สุด (เช่นค่าลดหย่อน, copays และ coinsurance) หากคุณใช้แพทย์และสถานพยาบาลในระดับที่ต้องการของแผน
แผนบริการจุดมีแนวโน้มที่จะแพงกว่า HMOs แต่ราคาถูกกว่า PPOs และแผน POS นั้นพบได้น้อยกว่า HMO และ PPO มาก ในแผนการที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างมีเพียง 7% ของคนงานที่ได้รับความคุ้มครองเท่านั้นที่เข้าร่วมแผน POS ในปี 2019
POS เป็นเหมือน HMO อย่างไร
แผนบริการเฉพาะจุดมีลักษณะเฉพาะขององค์กรการบำรุงรักษาสุขภาพหรือ HMO HMO ส่วนใหญ่กำหนดให้สมาชิกของพวกเขาเลือกแพทย์ดูแลหลักซึ่งจะรับผิดชอบในการจัดการการดูแลสุขภาพของสมาชิกให้คำแนะนำเกี่ยวกับหลักสูตรการรักษาการเข้าพบผู้เชี่ยวชาญยาและอื่น ๆ แพทย์ดูแลหลักยังให้การอ้างอิงสำหรับบริการที่จำเป็นอื่น ๆ ภายในเครือข่าย HMO ส่วนใหญ่จะครอบคลุมการดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะในกรณีที่แพทย์ดูแลหลักของผู้ป่วยให้การส่งต่อผู้ป่วยแม้ว่าจะไม่ใช่กรณีเสมอไป แต่ HMO สมัยใหม่บางรายอนุญาตให้สมาชิกอ้างอิงตัวเองกับผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่ายได้
แต่ HMO มักจะค่อนข้างเข้มงวดเกี่ยวกับการดูแลเฉพาะในเครือข่ายเว้นแต่จะเป็นสถานการณ์ฉุกเฉิน (สามารถให้ข้อยกเว้นเป็นกรณี ๆ ไปในสถานการณ์ที่ไม่มีผู้เชี่ยวชาญในเครือข่ายที่สามารถตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้ ).
หากคุณมีความครอบคลุมของ HMO และตัดสินใจไปพบแพทย์หรือสถานพยาบาลนอกเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณ (ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉิน) คุณมักจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับการดูแลนั้นเนื่องจากจะไม่เป็นเช่นนั้น ครอบคลุมโดย HMO
HMO ในอดีตมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าต่ำกว่า PPO แต่นี่ไม่ได้เป็นเช่นนั้นอีกต่อไปโดยเฉพาะในตลาดแต่ละแห่ง (เช่นแผนการที่ผู้คนซื้อด้วยตัวเองผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพหรือนอกการแลกเปลี่ยน) เป็นเรื่องปกติที่จะเห็น HMO ในตลาดแต่ละแห่งโดยมีการหักลดหย่อนหลายพันดอลลาร์และขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋า ในตลาดที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างยังคงมี HMO จำนวนมากที่มีค่าใช้จ่ายในกระเป๋าต่ำแม้ว่าการหักลดหย่อนและการเปิดรับเงินนอกกระเป๋าจะเพิ่มขึ้นในทุกประเภทของแผนในช่วงหลายปีที่ผ่านมา
แผนบริการเฉพาะจุดสามารถมีค่าใช้จ่ายที่ไม่เพียงพอได้หลากหลายขึ้นอยู่กับการออกแบบแผน ตามกฎทั่วไปค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าจะลดลงหากคุณอยู่ในเครือข่ายและสูงกว่าหากคุณไม่ทำเช่นนั้น และโดยรวมแล้วสำหรับบริการในเครือข่ายแผน POS จะมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าต่ำกว่าแผน PPO แต่ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าสูงกว่าแผน HMO แต่ไม่มีกฎที่กำหนดไว้เกี่ยวกับเรื่องนี้เนื่องจากแผน POS สามารถมีค่าลดหย่อนและโคเปย์ที่อยู่ด้านล่างสุดของสเปกตรัมหรือระดับที่สูงกว่าขึ้นอยู่กับแผน
POS เป็นเหมือน PPO อย่างไร
แผนบริการเฉพาะจุดยังแบ่งปันคุณลักษณะบางประการกับองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการหรือ PPO องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการคือแผนด้านสุขภาพที่มีสัญญากับเครือข่ายผู้ให้บริการที่ "ต้องการ" ซึ่งเห็นได้จากหนึ่งในผู้ให้บริการเหล่านี้จะช่วยลดค่าใช้จ่ายในกระเป๋าของคุณให้ต่ำที่สุด
แต่ PPO ยังให้คุณมีทางเลือกในการขอการดูแลนอกเครือข่ายและแผนสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่ง จำนวนเงินค่าใช้จ่ายร่วมกันของคุณ (เช่นหักลดหย่อน copays และ coinsurance) โดยทั่วไปจะสูงกว่าหากคุณออกนอกเครือข่าย และผู้ให้บริการนอกเครือข่ายมีตัวเลือกในการปรับสมดุลใบเรียกเก็บเงินของคุณสำหรับความแตกต่างระหว่างสิ่งที่พวกเขาเรียกเก็บเงินกับสิ่งที่ บริษัท ประกันของคุณจ่าย (ผู้ให้บริการในเครือข่ายไม่สามารถทำเช่นนี้ได้เนื่องจากพวกเขาได้ตกลงอัตราการต่อรองบางอย่างกับ ผู้รับประกันภัยและต้องตัดบัญชีใด ๆ ที่สูงกว่าจำนวนนั้น)
หากคุณมีความครอบคลุมภายใต้แผนบริการเฉพาะจุดคุณมีอิสระที่จะพบผู้ให้บริการนอกเครือข่ายและแผนจะคืนเงินค่าบริการบางส่วนให้ (โดยปกติจะขึ้นอยู่กับจำนวนที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมและรายละเอียดเฉพาะของ วางแผนในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินที่จะจ่าย) แต่โปรดทราบว่าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยังสามารถส่งยอดเงินคงเหลือให้คุณนอกเหนือจากการหักลดหย่อนค่าใช้จ่ายนอกเครือข่าย copay หรือการประกันเหรียญที่แผนสุขภาพของคุณต้องการเนื่องจากพวกเขาไม่ได้ลงนามในสัญญาใด ๆ กับคุณ ผู้รับประกันภัยจึงไม่ได้ตกลงที่จะยอมรับจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมของผู้ประกันตนเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน
หากคุณมี PPO คุณสามารถเลือกแพทย์ดูแลหลักได้อย่างแน่นอน แต่คุณไม่จำเป็นต้องทำเช่นนั้นคุณไม่จำเป็นต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักเพื่อไปพบผู้เชี่ยวชาญ แผน POS สามารถกำหนดกฎของตนเองเกี่ยวกับการอ้างอิงจากผู้ให้บริการปฐมภูมิ แผนบางแผนต้องใช้และแผนอื่นไม่ต้องการ