การฉายรังสีโปรตอนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก

เนื้อหา

• โปรตอนเทียบกับการแผ่รังสีโฟตอน
• เสี่ยงต่อการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ
• เสี่ยงต่อการไหม้ทางทวารหนัก
• ความเสี่ยงของปัญหาทางเดินปัสสาวะที่เกิดจากรังสี
• การฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงสูง
• การฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงระดับกลาง
• ข้อดีและข้อเสียของโปรตอนบำบัด

รังสีโปรตอนเป็นรังสีชนิดหนึ่งที่ได้รับความนิยมในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก ผู้ชายที่กำลังพิจารณาการฉายรังสีโปรตอนจำเป็นต้องเปรียบเทียบและเปรียบเทียบกับรังสีประเภทอื่น ๆ ทั้งหมดเพื่อตรวจสอบว่าการรักษาด้วยโปรตอนเป็นประโยชน์สำหรับพวกเขาหรือไม่ในแง่ของสถานการณ์เฉพาะของพวกเขา

การฉายรังสีโปรตอนเต็มหลักสูตรต้องได้รับการรักษาห้าครั้งต่อสัปดาห์ต่อเนื่องเป็นเวลาแปดหรือเก้าสัปดาห์ติดต่อกัน ในระหว่างการเยี่ยมแต่ละครั้งผู้ป่วยจะอยู่ในตำแหน่งด้านหน้าของลำแสงโปรตอนที่มองไม่เห็นซึ่งกำหนดเป้าหมายไปที่ต่อมลูกหมาก

โปรตอนเทียบกับการแผ่รังสีโฟตอน

รังสีโปรตอนแตกต่างจากรังสีประเภทอื่นซึ่งอาศัยโฟตอน การแผ่รังสีโฟตอนมีสามประเภท ได้แก่ การรักษาด้วยรังสีแบบปรับความเข้ม (IMRT) การฉายรังสีจากเมล็ดกัมมันตภาพรังสี (brachytherapy) และการรักษาด้วยการฉายรังสีในร่างกาย (SBRT) บางครั้งอาจมีการใช้ brachytherapy ร่วมกับรังสีบีมชนิดอื่น ๆ

รังสีทุกชนิดมีผลทำให้เซลล์มะเร็งตาย ทั้งหมดนี้อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงหากรังสีสัมผัสกับอวัยวะปกติที่อยู่ติดกันเช่นกระเพาะปัสสาวะทวารหนักและท่อปัสสาวะ

เสี่ยงต่อการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ

จนถึงขณะนี้ผู้เชี่ยวชาญยังไม่สามารถยอมรับได้ว่ารังสีชนิดหนึ่งมีความสามารถเหนือกว่ารังสีอื่น ๆ ทั้งหมดอย่างสม่ำเสมอ อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับสถานการณ์ประเภทต่างๆที่ผู้ป่วยต้องเผชิญการบำบัดรูปแบบหนึ่งอาจมีข้อดีกว่ารูปแบบอื่น ๆ ตัวเลือกทั้งหมดเมื่อส่งมอบโดยแพทย์ที่มีประสบการณ์จะได้รับอัตราการรักษาที่ดีและมีผลข้างเคียงถาวรค่อนข้างน้อยยกเว้นความเสี่ยงต่อการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (ED)

ความเสี่ยงของ ED แบบถาวรที่กำหนดว่า ED ไม่ตอบสนองต่อไวอากร้าหรือยาที่คล้ายคลึงกันคือประมาณ 50% เมื่อได้รับรังสีทุกประเภท ความเสี่ยงจะสูงกว่าในผู้ชายที่มีอายุมากและในผู้ชายที่มีความบกพร่องทางเพศมาก่อน ความเสี่ยงจะลดลงในผู้ชายที่อายุน้อยกว่าและเมื่อสมรรถภาพทางเพศที่มีมาก่อนเป็นไปด้วยดี การรักษา ED ที่เกิดจากรังสีนั้นได้ผลดี แต่ไม่เป็นธรรมชาติและต้องฉีดพรอสตาแกลนดินเข้าไปในอวัยวะเพศชายหรือใส่เทียมที่ผ่าตัด

บรรทัดล่างแม้ว่า ED หลังการฉายรังสีจะเป็นเรื่องปกติ แต่ก็ไม่ถือว่าเป็นปัจจัยกำหนดในการเลือกรังสีชนิดหนึ่งมากกว่าอีกชนิดหนึ่ง เนื่องจากความเสี่ยงของ ED จะเหมือนกันกับรังสีทุกประเภท ดังนั้นการเปรียบเทียบตัวเลือกการฉายรังสีจึงขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ เช่นอัตราการรักษาและอุบัติการณ์ของปัญหากระเพาะปัสสาวะหรือทวารหนัก

เสี่ยงต่อการไหม้ทางทวารหนัก

ในอดีตการใช้เทคโนโลยีการฉายรังสีที่เก่ากว่าการไหม้ทางทวารหนักจากรังสีเป็นเรื่องปกติและอาจทำลายล้างได้ ปัจจุบันในยุคปัจจุบันนี้เนื่องจากวิธีการกำหนดเป้าหมายที่ดีขึ้นการเผาไหม้ทางทวารหนักอย่างรุนแรงจึงกลายเป็นเรื่องแปลกมาก ปัจจุบันรังสีทั้งสี่ประเภท (รังสีโปรตอน, IMRT, brachytherapy และ SBRT) มีความเสี่ยงค่อนข้างใกล้เคียงกัน (1 ถึง 2%) ต่อปัญหาทางทวารหนักในระยะยาว

มีข้อยกเว้นสองประการสำหรับการยืนยันนี้ ประการแรกการศึกษาเกี่ยวกับ SBRT บางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมดชี้ให้เห็นว่าอาจมีความเสี่ยงต่อการไหม้ทางทวารหนักสูงกว่าตัวเลือกอื่น ๆ อีกสามตัวซึ่งเป็นความเสี่ยงในช่วง 3% ถึง 4%

ข้อยกเว้นประการที่สองคือการแผ่รังสีโปรตอนที่“ ล้าสมัย” อุปกรณ์โปรตอนรุ่นเก่าให้ลำแสงที่กว้างขึ้นซึ่งมีแนวโน้มที่จะส่งผลให้รังสี“ overspray” เข้าไปในทวารหนัก การฉายรังสีโปรตอนสมัยใหม่ที่เรียกว่าการบำบัดด้วยโปรตอนแบบปรับความเข้ม (IMPT) จะถูกส่งโดยใช้คานดินสอขนาดเล็กซึ่งคล้ายคลึงกับเทคโนโลยีที่ใช้ในการส่ง IMRT ทั้ง IMPT และ IMRT สามารถสร้างสนามรังสี "โค้ง" ที่มีรูปร่างเพื่อยึดติดกับขอบทรงกลมของต่อมลูกหมากมากขึ้น ส่งผลให้การพ่นรังสีน้อยลงมากและลดความเสี่ยงที่จะเกิดความเสียหายทางทวารหนัก

เจลป้องกันการไหม้ของทวารหนัก

แผลไหม้ทางทวารหนักตลอดชีวิตเป็นเรื่องที่หายาก แต่อาจทำให้ร่างกายอ่อนแอลงได้มากส่งผลให้เกิดความเจ็บปวดเลือดออกและสูญเสียการควบคุมทางทวารหนัก เทคโนโลยีการปฏิวัติที่เรียกว่า SpaceOAR ช่วยลดความเสี่ยงของการไหม้อย่างรุนแรงที่ทวารหนัก SpaceOAR ไฮโดรเจลถูกฉีดเข้าไประหว่างต่อมลูกหมากและผนังทวารหนักและยังคงอยู่ตลอดระยะเวลาของการฉายรังสี ไฮโดรเจลจะเคลื่อนผนังทวารหนักออกไปจากต่อมลูกหมากและออกจากสนามรังสี ดังนั้นความเสี่ยงของการถูกรังสีไหม้ไปยังทวารหนักจึงถูกกำจัดไปเกือบหมด

ความเสี่ยงของปัญหาทางเดินปัสสาวะที่เกิดจากรังสี

ปัญหาเกี่ยวกับปัสสาวะหลังการฉายรังสี ได้แก่ ความเจ็บปวดในระหว่างการถ่ายปัสสาวะความเร่งด่วนในปัสสาวะและการตื่นนอนตอนกลางคืนบ่อยๆเพื่อปัสสาวะ ความเสี่ยงของอาการหลังจากการฉายรังสีจะเพิ่มขึ้นในผู้ชายที่มีปัญหาทางเดินปัสสาวะมาก่อนและในผู้ชายที่มีต่อมลูกหมากโตโดยเฉพาะ

ความเสี่ยงของปัญหาทางเดินปัสสาวะยังเพิ่มขึ้นเมื่อใช้การปลูกถ่ายเมล็ด เนื่องจากปริมาณรังสีทั้งหมดที่ส่งมาจากเมล็ดพืชสูงกว่า ท่อปัสสาวะซึ่งเป็นทางเดินปัสสาวะที่นำปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะไปสู่ภายนอกผ่านอวัยวะเพศชายจะวิ่งตรงไปตรงกลางของต่อมลูกหมาก ดังนั้นการระคายเคืองชั่วคราวระหว่างการฉายรังสีและทันทีหลังการฉายรังสีจึงเป็นเรื่องปกติในบรรดาตัวเลือกทั้งหมด

อาการปัสสาวะในระยะยาวเกิดขึ้นในผู้ชาย 10% หรือมากกว่านั้นที่มีการปลูกถ่ายเมล็ด อาการทางเดินปัสสาวะในระยะยาวอาจเกิดขึ้นได้กับทางเลือกอื่น ๆ แต่มีน้อยกว่า 5% ของผู้ป่วยที่สมมติว่าพวกเขาไม่มีต่อมที่ใหญ่เกินไปหรือมีปัญหาทางเดินปัสสาวะที่มีมาก่อน ยาเพื่อต่อต้านอาการปัสสาวะในระยะยาวเหล่านี้มีผลเพียงบางส่วน มีแนวโน้มที่อาการในระยะยาวจะดีขึ้นอย่างช้าๆแม้ว่าการปรับปรุงที่สำคัญอาจไม่เกิดขึ้นเป็นเวลาหลายปี

โดยรวมแล้วนอกเหนือจากข้อยกเว้นเล็กน้อยที่ระบุไว้ข้างต้นความเสี่ยงของผลข้างเคียงทางเดินปัสสาวะและทางทวารหนักนั้นค่อนข้างคล้ายคลึงกันกับตัวเลือกทั้งหมด สิ่งนี้นำเราไปสู่การระบุอัตราการรักษาซึ่งแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะมะเร็งของผู้ป่วย ในผู้ชายที่เข้ารับการฉายรังสีจะมีการอธิบายมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะกว้าง ๆ ไว้ 2 ระยะคือ“ ความเสี่ยงสูงและ“ ความเสี่ยงระดับกลาง”

การฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงสูง

เนื่องจากมีการศึกษาที่ดีกว่าสำหรับความเสี่ยงสูงการเลือกการรักษาจึงมีความขัดแย้งน้อยกว่าสำหรับความเสี่ยงระดับกลาง ผู้ชายที่มีความเสี่ยงสูงมีลักษณะอย่างน้อยหนึ่งข้อต่อไปนี้:

• เกรด Gleason 8 ขึ้นไป
• ระดับ PSA ในเลือดมากกว่า 20
• การตรวจทางทวารหนักแบบดิจิทัลที่แสดงเนื้องอกขนาดใหญ่หรือมะเร็งนอกต่อมลูกหมาก

สำหรับโรคที่มีความเสี่ยงสูงผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้วิธีการรักษาแบบ "หมดเปลือก" ดังที่ระบุไว้ข้างต้นการฉายรังสีจากเมล็ดจะให้ปริมาณรังสีที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับตัวเลือกอื่น ๆ ปริมาณที่สูงขึ้นช่วยเพิ่มอัตราการรักษา การศึกษาขนาดใหญ่ที่เรียกว่าการทดลองทางคลินิก ASCENDE-RT ตรวจสอบหลักฐานนี้ การศึกษาในอนาคตเปรียบเทียบ IMRT เพียงอย่างเดียวกับ IMRT และการปลูกถ่ายเมล็ด การใช้เมล็ดร่วมกับ IMRT ทำให้อัตราการรักษาสูงขึ้น 20 เปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับการรักษาด้วย IMRT เพียงอย่างเดียว ด้วยเหตุนี้ฉันจึงเห็นพ้องกันว่าการฉายรังสีจากเมล็ดร่วมกับ IMRT จึงเป็นรังสีชนิดที่ดีที่สุดสำหรับผู้ชายที่เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง

เนื่องจากมีความคล้ายคลึงกันมากระหว่างการรักษาด้วยโปรตอนสมัยใหม่ (IMPT) และ IMRT จึงเป็นเรื่องที่สมเหตุสมผลที่จะแทนที่ IMPT (บวกเมล็ด) สำหรับ IMRT บวกกับเมล็ดในผู้ชายที่เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตามความสามารถในการเปลี่ยนแทนกันดังกล่าวไม่เคยได้รับการตรวจสอบในการทดลองทางคลินิก บางทีข้อบกพร่องนี้อาจถูกชดเชยบางส่วนด้วยข้อดีทางกายภาพบางอย่างที่ทราบว่าเกี่ยวข้องกับโปรตอนเมื่อเทียบกับโฟตอน พลังงานต้านมะเร็งที่ส่งผ่านลำแสงโปรตอนจะหยุดที่ต่อมลูกหมากซึ่งช่วยลดการฉายรังสีไปยังเนื้อเยื่อปกติที่อยู่ด้านไกลของต่อม

ในทางตรงกันข้ามการแผ่รังสีโฟตอนจะผ่านร่างกายโดยตรงทำให้ร่างกายได้รับรังสีจำนวนมากขึ้น ข้อโต้แย้งหลักในการใช้รังสีโปรตอนมากกว่า IMRT นั้นขึ้นอยู่กับสมมติฐานนี้ว่ามีการลดปริมาณเนื้อเยื่อของร่างกายปกติที่สัมผัสกับรังสี

การฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงระดับกลาง

มีทางเลือกที่ยืดหยุ่นกว่าสำหรับโรคที่มีความเสี่ยงปานกลาง ผลลัพธ์ที่ดีได้รับการบันทึกไว้พร้อมตัวเลือกทั้งหมด อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญหลายคนเริ่มแบ่งความเสี่ยงระดับกลางออกเป็นประเภทย่อยที่ดีและไม่เอื้ออำนวย เมื่อใช้ระบบนี้ผู้ชายที่มีประเภทย่อยที่ดีจะต้องเป็นไปตามเกณฑ์ต่อไปนี้:

• Gleason 3 + 4 (แทน Gleason 4 + 3)
• มีเพียงสองหรือสามของแกนชิ้นเนื้อทั้งหมดที่มีมะเร็ง
• ระดับ PSA ในเลือดน้อยกว่าสิบ
• หากแพทย์รู้สึกว่าก้อนมีขนาดเล็กและมีอยู่

ด้วยความเสี่ยงระดับกลางที่ดีการฉายรังสี SBRT, IMRT และโปรตอน (IMPT) ทั้งหมดจึงสมเหตุสมผล ผู้ชายที่มีต่อมลูกหมากโตมากเช่น 60 ซีซีถึง 80 ซีซีหรือผู้ชายที่มีอาการปัสสาวะมากเกินไปจะมีความเสี่ยงสูงต่อปัญหาทางเดินปัสสาวะในระยะยาวด้วยการฉายรังสีจากเมล็ดและควรเลือกใช้ SBRT, IMRT หรือ IMPT . หากใช้ SpaceOAR ไฮโดรเจลเพื่อป้องกันความเสี่ยงต่อความเสียหายทางทวารหนัก SBRT เป็นทางเลือกที่น่าสนใจสำหรับ IMRT และการฉายรังสีโปรตอนเนื่องจากจำนวนการเข้ารับการรักษาที่จำเป็นนั้นน้อยกว่ามากเมื่อเทียบกับ IMRT และการรักษาด้วยโปรตอน

มะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงปานกลางที่ไม่พึงประสงค์ยังคงมีลักษณะของความเสี่ยงระดับกลาง (Gleason 7, PSA ตั้งแต่ 10 ถึง 20 หรือต่อมลูกหมากในระดับปานกลาง) แต่ไม่สามารถปฏิบัติตามเกณฑ์ที่เข้มงวดที่ระบุไว้ข้างต้นสำหรับความเสี่ยงระดับกลางที่ดี ตัวอย่างเช่น Gleason 4 + 3 ผู้ชายที่มีปัจจัยเสี่ยงระดับกลางมากกว่าหนึ่งปัจจัยและผู้ชายที่มีแกนชิ้นเนื้อหลายชิ้นที่มีมะเร็ง ปัจจัยเหล่านี้บ่งบอกถึงชนิดของโรคที่อาจลุกลาม ดังนั้นการรักษาควรใช้ IMRT (หรือ IMPT) ร่วมกับการฝังเมล็ด วิธีนี้อาจดูเหมือนกับที่แนะนำไว้ข้างต้นสำหรับโรคที่มีความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตามมีความแตกต่างที่สำคัญคือวิธีการใช้ฮอร์โมนบำบัด

การรักษาด้วยฮอร์โมนจำเป็นสำหรับผู้ชายทุกคนที่ได้รับรังสียกเว้นผู้ชายที่มีความเสี่ยงปานกลาง โดยปกติยา Lupron หรือยาคล้าย Lupron จะเริ่มต้นสองเดือนก่อนการฉายรังสีและต่อไปในระหว่างการฉายรังสี ผู้ชายที่มีความเสี่ยงระดับกลางที่ไม่เอื้ออำนวยดำเนินการบำบัดด้วยฮอร์โมนต่อไปเป็นเวลา 6 เดือน ผู้ชายที่มีความเสี่ยงสูงจะดำเนินต่อไปอีกต่อไปโดยหยุดลงหลังจาก 18 เดือน การศึกษาที่น่าสนใจที่ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine ยังระบุว่าควรใช้การรักษาด้วยฮอร์โมนชนิดที่แข็งแรงกว่าที่เรียกว่า Zytiga ร่วมกับ Lupron สำหรับผู้ชายที่มีความเสี่ยงสูง

ข้อดีและข้อเสียของโปรตอนบำบัด

การแผ่รังสีโปรตอนอาจแสดงถึงการปรับปรุงที่เพิ่มขึ้นมากกว่า IMRT เนื่องจากการลดลงของเนื้อเยื่อปกติของร่างกายโดยรอบต่อรังสี ดังนั้นในสถานการณ์ที่ระบุไว้ข้างต้นซึ่งโดยปกติจะพิจารณา IMRT ผู้ชายอาจเลือกใช้รังสีโปรตอนมากกว่า IMRT ข้อดีของการแผ่รังสีโปรตอนเหนือ IMRT ยังคงเป็นไปตามทฤษฎีและยังไม่มีการพิสูจน์ทางการแพทย์ ไม่มีการศึกษาแบบตัวต่อตัวเปรียบเทียบ IMRT และรังสีโปรตอน

ข้อเสียที่เกี่ยวข้องกับการแผ่รังสีโปรตอนนั้นเกี่ยวข้องกับค่าใช้จ่ายที่สูงและความจริงที่ว่าโครงการประกันภัยบางประเภทไม่ครอบคลุมการแผ่รังสีโปรตอน นอกจากนี้ยังมีศูนย์เพียงไม่กี่แห่งที่ทำรังสีโปรตอนดังนั้นความไม่สะดวกทางภูมิศาสตร์อาจเป็นปัจจัยสำคัญเมื่อพิจารณาว่าต้องมีการเยี่ยมชมจำนวนมากในช่วง 5 ถึง 9 สัปดาห์

ผู้ชายที่พิจารณาการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากจำเป็นต้องทำการบ้าน ผลข้างเคียงจากการฉายรังสีสามารถย้อนกลับได้ การเลือกรังสีที่เหมาะสมจะแตกต่างกันไปตามสถานการณ์ของผู้ป่วย ปัจจัยหลายอย่างที่ต้องพิจารณาเมื่อมีการพิจารณารังสี