การทำความเข้าใจช่องว่างความครอบคลุมของ Medicare Part D

เนื้อหา

• Donut Hole ทำงานอย่างไรก่อนปี 2020
• Donut Hole ทำงานอย่างไรในปี 2020
• ความคุ้มครองอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับแผนของคุณ
• Medicare Part D ตัวอย่าง

หลุมโดนัทหรือช่องว่างของการครอบคลุมเป็นส่วนที่ถกเถียงกันมากที่สุดในผลประโยชน์ของยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare Part D และเป็นที่กังวลของคนจำนวนมากที่เข้าร่วมแผนยา Part D ข่าวดีก็คือพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้ปิดรูโดนัทในปี 2020 หลังจากที่หดตัวลงอย่างช้าๆเป็นเวลาหลายปี หลุมโดนัทปิดในปี 2019 สำหรับยาแบรนด์เนม (หนึ่งปีก่อนหน้านี้ต้องขอบคุณพระราชบัญญัติงบประมาณพรรคปี 2018) และในปี 2020 สำหรับยาสามัญ แต่เนื่องจากวิธีการออกแบบแผน Medicare Part D แนวคิดเรื่องโดนัทยังคงมีบทบาทสำคัญในการที่ผู้คนต้องจ่ายค่ายา

หากคุณลงทะเบียนในแผน Medicare Part D ตอนนี้คุณจะจ่ายเงินสูงสุด 25% ของค่ายาเมื่อคุณมียอดหักลดหย่อนตามแผนของคุณ (ถ้าคุณมี) แผนบางแผนได้รับการออกแบบโดยใช้โคเปย์ที่มีจำนวนน้อยกว่า 25% ของราคายา แต่หลังจากหักลดหย่อนได้แล้วแผนส่วน D จะไม่สามารถกำหนดส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายที่เกิน 25% ของค่ายาได้

Donut Hole ทำงานอย่างไรก่อนปี 2020

ก่อนที่ ACA จะปิดหลุมโดนัทมันทำให้ผู้สูงอายุบางคนต้องจ่ายค่ายาที่สูงขึ้นอย่างมากหลังจากที่พวกเขาใช้จ่ายยาถึงระดับหนึ่งในระหว่างปี ค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นเหล่านี้จะดำเนินต่อไปจนกว่าบุคคลนั้นจะถึงเกณฑ์อื่นหลังจากนั้นค่าใช้จ่ายจะลดลงอีกครั้ง

เมื่อแผน Part D เริ่มให้บริการครั้งแรกในปี 2549 ผู้รับผลประโยชน์จะจ่ายเงิน 100% ของค่ายาในขณะที่พวกเขาอยู่ในกรอบการใช้จ่ายนี้ (เรียกว่าช่องว่างความครอบคลุมหรือที่เรียกกันทั่วไปว่า "ช่องโดนัท") กล่าวอีกนัยหนึ่งคือพวกเขาจะจ่ายค่าลดหย่อนจากนั้นแผน Part D จะจ่ายค่ายาจำนวนมาก แต่จนกว่าการใช้จ่ายของพวกเขาจะสูงพอที่จะเข้าสู่หลุมโดนัท เมื่อถึงจุดนั้นผู้ลงทะเบียนจะเริ่มจ่ายค่ายา 100% และจะต้องดำเนินการต่อไปจนกว่าจะถึงระดับที่เรียกว่าระดับความครอบคลุมภัยพิบัติ ค่าใช้จ่ายของผู้ลงทะเบียนจะลดลง ณ จุดนั้นแม้ว่าพวกเขาจะไม่ลดลงเหลือ $ 0 เนื่องจาก Medicare Part D ไม่มีขีด จำกัด ด้านบนสำหรับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าทั้งหมด

มาตรา 3301 ของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งประกาศใช้ในปี 2010 เริ่มค่อยๆลดเปอร์เซ็นต์ของค่ายาที่ผู้ลงทะเบียนส่วน D ต้องจ่ายขณะที่พวกเขาอยู่ในหลุมโดนัทภายในปี 2020 ลดลงเหลือ 25% ซึ่งเหมือนกับวิธีที่แผน Part D "มาตรฐาน" ครอบคลุมค่ายาในช่วงกรอบความคุ้มครองเริ่มต้น (หลังจากหักลดหย่อน แต่ก่อนที่จะเริ่มหลุมโดนัท) ดังนั้นในแผนมาตรฐานตอนนี้ผู้ลงทะเบียนจะจ่ายค่าลดหย่อนจากนั้นจ่าย 25% ของค่ายาไปจนถึงขีด จำกัด การคุ้มครองภัยพิบัติโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงระหว่างหลุมโดนัท

แต่แผนส่วน D ส่วนใหญ่ไม่ใช้การออกแบบแผนมาตรฐาน แต่พวกเขามักจะใช้โคเปย์ในช่วงระยะเวลาคุ้มครองเริ่มต้นแทนที่จะให้ผู้ลงทะเบียนจ่ายเงิน 25% ของค่ายา copay เหล่านี้มักมีมูลค่าน้อยกว่า 25% ของค่ายาซึ่งหมายความว่าค่ายาของบุคคลยังคงสามารถเพิ่มขึ้นได้เมื่อพวกเขาถึงเกณฑ์การใช้จ่ายที่ระดับความครอบคลุมเริ่มต้นสิ้นสุดลงและหลุมโดนัทจะเริ่มขึ้น

ดังนั้นแม้ว่าตอนนี้หลุมโดนัทจะ "ปิด" แต่ผู้รับผลประโยชน์ยังคงต้องจ่ายค่ายาส่วนหนึ่งในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัทและอาจเป็นส่วนที่มากกว่าที่พวกเขาจ่ายในช่วงระยะเวลาความคุ้มครองเริ่มต้น (เช่นหลังจากหักค่าใช้จ่ายแล้ว และก่อนรูโดนัท)

Donut Hole ทำงานอย่างไรในปี 2020

ในแต่ละปีรัฐบาลกลางจะกำหนดค่าลดหย่อนสูงสุดสำหรับแผนส่วน D และกำหนดจำนวนเงินดอลลาร์สำหรับเกณฑ์ที่หลุมโดนัทเริ่มต้นและสิ้นสุด นี่คือวิธีการทำงานของตัวเลขเหล่านี้ในปี 2020 (โปรดทราบว่าจำนวนเงินทั้งหมดเหล่านี้ได้รับการจัดทำดัชนีในแต่ละปีดังนั้นจึงมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป):

• หักลดหย่อนได้: หากคุณลงทะเบียนในแผนยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare คุณอาจต้องจ่ายค่ายาสูงสุดถึง 435 เหรียญแรกขึ้นอยู่กับแผนของคุณซึ่งเรียกว่าค่าลดหย่อน บางแผนไม่มีการหักลดหย่อนหรือมีการหักลดหย่อนน้อยกว่า แต่ไม่มีแผนส่วน D ที่สามารถหักเงินได้เกินจำนวนนี้
• ระดับความครอบคลุมเริ่มต้น: ในช่วงความคุ้มครองเริ่มต้น (หลังจากหักลดหย่อนได้แล้วสมมติว่าแผนมีการหักลดหย่อน) คุณต้องจ่ายเงินประกันหรือประกันเหรียญและแผนยาส่วน D ของคุณจะจ่ายส่วนแบ่งสำหรับยาที่ครอบคลุมแต่ละรายการจนกว่าจะถึงจำนวนเงินรวมกันของคุณ ถึง $ 4,020
• เข้าสู่รูโดนัท: เมื่อคุณและแผนยา Part D ของคุณใช้จ่าย $ 4,020 สำหรับยาที่ครอบคลุมคุณจะอยู่ในหลุมโดนัท ก่อนปี 2554 คุณจะต้องจ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์ทั้งหมด ณ จุดนี้ แต่ตอนนี้ ACA ปิดรูโดนัทแล้วคุณจะจ่าย 25% ของค่ายาของคุณในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท อีกครั้งที่ช่องโดนัทถูก "ปิด" เนื่องจาก 25% ของค่าใช้จ่ายเท่ากับจำนวนเงินที่คุณจ่ายในระดับความคุ้มครองเริ่มต้นด้วยการออกแบบแผนมาตรฐาน แต่เนื่องจากแผนส่วนใหญ่ไม่มีการออกแบบมาตรฐานจึงมีความเป็นไปได้สูงที่ 25% ของค่ายาของคุณ (ในขณะที่คุณอยู่ในหลุมโดนัท) จะมีจำนวนมากกว่าที่คุณจ่ายก่อนที่คุณจะเข้าหลุมโดนัท
• ออกจากรูโดนัท: หลุมโดนัทจะดำเนินต่อไปจนกว่าค่าใช้จ่ายในกระเป๋าทั้งหมดของคุณจะถึง 6,350 ดอลลาร์ (เพิ่มขึ้นอย่างมากจากระดับ 5,100 ดอลลาร์ที่ใช้ในปี 2019) จำนวนเงินค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าประจำปีนี้รวมถึงจำนวนเงินที่หักลดหย่อนรายปีการชำระเงินร่วมและจำนวนเงินประกันเหรียญ และยังรวมถึงส่วนลดของผู้ผลิตสำหรับยาที่คุณได้รับในขณะที่อยู่ในช่องว่างความคุ้มครอง ซึ่งหมายความว่าแม้ว่าคุณจะจ่ายเพียง 25% ของค่ายาของคุณในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท แต่ 95% ของค่ายาแบรนด์เนมของคุณจะถูกนับรวมเพื่อให้คุณไปถึงระดับ 6,350 ดอลลาร์ซึ่งคุณจะได้รับจาก หลุมโดนัทและเข้าสู่ระดับความครอบคลุมของภัยพิบัติ แต่สำหรับยาสามัญเฉพาะ 25% ที่คุณจ่ายจะนับรวมในการใช้จ่ายของคุณถึงระดับ 6,350 ดอลลาร์ซึ่งคุณจะออกจากหลุมโดนัทเนื่องจากไม่มีส่วนลดจากผู้ผลิตสำหรับยาเหล่านั้น
• ระดับความครอบคลุมของภัยพิบัติ: เมื่อค่าใช้จ่ายด้านยาของคุณถึง 6,350 ดอลลาร์ในปี 2020 ช่องว่างความคุ้มครองจะสิ้นสุดลงและแผนยาของคุณจะจ่ายค่ายาส่วนใหญ่ที่คุณได้รับความคุ้มครองในช่วงที่เหลือของปี จากนั้นคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายร่วมเล็กน้อย ($ 3.60 หรือ $ 8.95 ขึ้นอยู่กับว่ายานั้นเป็นชื่อแบรนด์ทั่วไป / ที่ต้องการหรือชื่อแบรนด์ที่ไม่ต้องการ) หรือการประกันเหรียญ (5% ของราคา) แล้วแต่จำนวนใดจะสูงกว่า ( สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าสำหรับยาที่มีราคาสูงมาก 5% ของค่าใช้จ่ายยังคงเป็นจำนวนเงินที่สำคัญในแต่ละเดือน) ระดับนี้เมื่อคุณจ่ายค่ายาเพียงส่วนน้อยเท่านั้นเรียกว่าการครอบคลุมภัยพิบัติ (คำนี้ใช้เฉพาะกับ Medicare Part D และไม่ใช่สิ่งเดียวกับการประกันสุขภาพภัยพิบัติ)

ค่าใช้จ่ายที่ระบุไว้ข้างต้นรวมเฉพาะค่ายาตามใบสั่งแพทย์เท่านั้น ไม่รวมเบี้ยประกันรายเดือนที่คุณจ่ายสำหรับแผนยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

ความคุ้มครองอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับแผนของคุณ

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าแผนยาตามใบสั่งแพทย์ส่วน D ของคุณอาจแตกต่างจากแผน Medicare มาตรฐานเฉพาะในกรณีที่แผนนั้นให้ประโยชน์ที่ดีกว่าแก่คุณ ตัวอย่างเช่นแผนของคุณสามารถกำจัดหรือลดจำนวนเงินที่หักลดหย่อนได้หรือสามารถกำหนดค่าใช้จ่ายของคุณในระดับความคุ้มครองเริ่มต้นที่น้อยกว่า 25% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยา

Medicare Part D ตัวอย่าง

เพื่อให้เข้าใจได้ดีขึ้นว่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์อาจมีค่าใช้จ่ายเท่าใดใน Medicare D นี่คือตัวอย่างบางส่วน:

Charley Smith
Charley Smith ใช้ยาสามชนิดเพื่อรักษาความดันโลหิตสูงและคอเลสเตอรอลสูง ยาเหล่านี้มีราคาประมาณ 1,200 ดอลลาร์ในปี 2020 ชาร์ลีย์ลงทะเบียนในแผนยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare ซึ่งมีเบี้ยประกันภัยต่ำและให้สิทธิประโยชน์ของยา Medicare มาตรฐานรวมถึงค่ายาที่ลดหย่อนได้และครอบคลุมยามาตรฐานในหลุมโดนัท

นี่คือค่ายาตามใบสั่งแพทย์ของเขาในแผนการที่เขาเลือกไว้:

• Charley จะจ่ายค่าลดหย่อน $435.
• จากนั้นเขาจะจ่าย 25% (การประกันเหรียญ) ของค่ายาที่เหลืออีก 765 ดอลลาร์ (1,200 ดอลลาร์ - 435 ดอลลาร์ = 765 ดอลลาร์) ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมของเขาในช่วงระยะเวลาความคุ้มครองเริ่มต้นนี้จะเป็น $191. (785 เหรียญ x 25% = 191 เหรียญ)
• เนื่องจากชาร์ลีไม่ถึงขีด จำกัด ความคุ้มครองเริ่มต้น $ 4,020 เขาจะไม่เข้าไปในหลุมโดนัท

ค่าใช้จ่ายยาที่ต้องจ่ายตามใบสั่งแพทย์แบบเหมาจ่ายรายปีโดยประมาณของ Charley พร้อมแผน Medicare Part D ของเขาจะอยู่ที่ 435 เหรียญ (หักลดหย่อนได้) + 191 เหรียญ (ส่วนแบ่ง 25% ของค่ายา) = 626 เหรียญ (บวกเบี้ยประกันรายเดือนสำหรับแผน Medicare Part D) .

แมรี่โจนส์
Mary Jones ใช้ยา 3 ชนิดในการรักษาโรคเบาหวานประเภท 2 ความดันโลหิตสูงและยาแบรนด์เนมที่มีคอเลสเตอรอลสูง ยาเหล่านี้มีราคาประมาณ $ 5,500 ในปี 2020 Mary เข้าร่วมแผนยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare ที่ให้ประโยชน์ของยา Medicare มาตรฐานรวมถึงความคุ้มครองที่สามารถหักลดหย่อนและมาตรฐานได้ในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท

นี่คือค่ายาตามใบสั่งแพทย์ของเธอในแผนการที่เธอเลือก:

• แมรี่จะจ่ายค่าลดหย่อน $435.
• จากนั้นเธอจะจ่าย 25% ของค่ายาของเธอสำหรับยามูลค่า 3,585 ดอลลาร์ถัดไป (นั่นคือวงเงิน 4,020 ดอลลาร์ลบด้วยค่าลดหย่อน 435 ดอลลาร์) จนกว่าเธอจะถึงช่องว่างความคุ้มครอง ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมของเธอในช่วงระยะเวลาความคุ้มครองเริ่มต้นนี้จะอยู่ที่ประมาณ $896 (ตั้งแต่ 25% ของ 3,585 ดอลลาร์คือ 851.25 ดอลลาร์)
• เนื่องจากแมรี่มีค่าใช้จ่ายด้านยาถึง 4,020 ดอลลาร์ (435 ดอลลาร์ + 3,585 ดอลลาร์ = 4,020 ดอลลาร์) เธอจะเข้าสู่หลุมโดนัท ก่อนปี 2011 Mary จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด 100 เปอร์เซ็นต์ ณ จุดนี้ แต่ในปี 2020 เธอจะรับผิดชอบค่ายาเพียง 25% ในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท เธอจะอยู่ในหลุมโดนัทจนกว่าค่ายาทั้งหมดของเธอจะสูงถึง 6,350 เหรียญ เงินจำนวนนี้รวมค่าลดหย่อน 435 ดอลลาร์ของเธอ 896 ดอลลาร์ที่เธอจ่ายในช่วงระดับความคุ้มครองเริ่มต้นบวก 95% ของค่ายาแบรนด์เนมของเธอในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท (แม้ว่าเธอจะจ่ายเพียง 25% ของค่าใช้จ่ายก็ตาม) ดังนั้นเธอจะต้องสะสมค่ายาเพิ่มเติม $ 5,019 ในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัทเพื่อที่จะไปถึงระดับความครอบคลุมของภัยพิบัติ แต่ส่วนใหญ่จะได้รับส่วนลดจากผู้ผลิต 70% ซึ่งใช้กับยาแบรนด์เนมในขณะที่ บุคคลนั้นอยู่ในหลุมโดนัท เนื่องจากค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยาของ Mary อยู่ที่ประมาณ 5,500 ดอลลาร์ในปี 2020 เธอจึงไม่สามารถเข้าถึงระดับความคุ้มครองที่เป็นภัยพิบัติได้แต่เธอจะอยู่ในหลุมโดนัทไปตลอดทั้งปีโดยจ่าย 25% ของค่ายา ซึ่งจะมีจำนวนประมาณ $370ซึ่งเป็น 25% ของค่ายาที่เหลือของเธอ (ค่าใช้จ่ายทั้งหมด 5,500 ดอลลาร์ลบด้วยค่ายา 4,020 ดอลลาร์ที่สะสมก่อนที่แมรี่จะไปถึงหลุมโดนัท)
• แม้ว่าหลุมโดนัทจะปิดไปแล้วสำหรับยาแบรนด์เนม (หมายความว่าผู้ลงทะเบียนจ่ายเพียง 25% ของค่าใช้จ่ายในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท) แนวคิดของหลุมโดนัทยังคงมีความสำคัญในแง่ของ ออกไป ของรูโดนัทและเปลี่ยนเป็นการครอบคลุมภัยพิบัติ หากแมรี่ต้องได้รับการสั่งจ่ายยาราคาแพงเพิ่มเติมในระหว่างปีและค่าใช้จ่ายด้านยาของเธอเพิ่มขึ้นอย่างมากเกณฑ์ด้านบนของหลุมโดนัทจะให้ความคุ้มครองทางการเงินทำให้มั่นใจได้ว่าเธอจะจ่ายเงินเพียงเล็กน้อยหรือ 5% ของค่ายาหลังจากนั้น ถึงระดับความครอบคลุมภัยพิบัติ กล่าวอีกนัยหนึ่งเธอจะไม่ต้องจ่ายค่ายา 25% ต่อไปเรื่อย ๆ แต่สิ่งสำคัญอีกครั้งที่ต้องทราบว่าแม้แต่ 5% ของยาที่มีราคาแพงมากก็ยังสามารถเป็นเงินจำนวนมากที่บางคนต้องจ่ายเมื่ออยู่ในระดับความครอบคลุมของภัยพิบัติ

ค่าใช้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์นอกกระเป๋าโดยประมาณประจำปีของ Mary สำหรับปีที่มีแผน Medicare Part D ของเธอจะอยู่ที่ 435 เหรียญ (หักลดหย่อนได้) + 896 เหรียญ (ส่วนแบ่งยา 25% ของเธอก่อนหลุมโดนัท) + 370 เหรียญ (สิ่งที่เธอต้องทำ จ่ายในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท) = $ 1,701 (บวกค่าเบี้ยประกันรายเดือนสำหรับแผน Medicare Part D)