เนื้อหา
การทำความเข้าใจว่า HMO คืออะไรและวิธีการทำงานมีความสำคัญเมื่อเลือกแผนสุขภาพระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดตลอดจนเมื่อใช้ HMO ของคุณหลังจากที่คุณลงทะเบียนแล้วHMO คืออะไร?
HMO ย่อมาจาก องค์กรบำรุงสุขภาพประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่มีการจัดการ ตามที่ชื่อมีความหมายหนึ่งในเป้าหมายหลักของ HMO คือการรักษาสมาชิกให้แข็งแรง HMO ของคุณค่อนข้างจะใช้เงินจำนวนเล็กน้อยเพื่อป้องกันการเจ็บป่วยมากกว่าเงินจำนวนมากในภายหลังในขณะที่พยายามรักษา
หากคุณมีอาการเรื้อรัง HMO ของคุณจะพยายามจัดการสภาพนั้นเพื่อให้คุณมีสุขภาพที่ดีที่สุด
จากการสำรวจผลประโยชน์ด้านสุขภาพประจำปีของ Kaiser Family Foundation พบว่า 19% ของพนักงานที่ได้รับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนมีการครอบคลุม HMO ในปี 2019 เทียบกับ 44% ของพนักงานที่ครอบคลุมโดย PPO (องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ) นี่เป็นแผนการดูแลที่มีการจัดการอีกประเภทหนึ่งซึ่งมีแนวโน้มที่จะมีราคาแพงกว่า แต่ให้อิสระและความยืดหยุ่นมากกว่า)
แต่ในตลาดแต่ละแห่งเช่นแผนสุขภาพที่ผู้คนซื้อเองแทนที่จะได้รับผ่านทาง HMO ของนายจ้าง (และ EPO หรือองค์กรผู้ให้บริการพิเศษ) กลายเป็นเรื่องปกติมากขึ้นดังนั้น PPO จึงทำงานเพื่อควบคุมต้นทุน ประเภทของแผนการจัดการที่คุณน่าจะมีขึ้นอยู่กับว่าคุณได้รับการประกันสุขภาพของคุณอย่างไร
มันทำงานอย่างไร?
มาดูสิ่งที่คุณต้องรู้เกี่ยวกับ HMO กัน
1. คุณต้องมีแพทย์ดูแลหลัก
แพทย์ดูแลหลักของคุณโดยปกติจะเป็นผู้ปฏิบัติงานด้านครอบครัวอายุรแพทย์หรือกุมารแพทย์จะเป็นแพทย์หลักของคุณและจะประสานงานการดูแลทั้งหมดของคุณความสัมพันธ์ของคุณกับแพทย์ดูแลหลักของคุณมีความสำคัญมากใน HMO ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณรู้สึกสบายใจเมื่ออยู่กับเขาหรือเธอหรือเปลี่ยน คุณมีสิทธิ์เลือกแพทย์ดูแลหลักของคุณเองตราบใดที่เขาหรือเธออยู่ในเครือข่ายของ HMO หากคุณไม่ได้เลือกด้วยตนเอง บริษัท ประกันของคุณจะมอบหมายให้คุณ
2. แพทย์ผู้ดูแลหลักของคุณอาจต้องแนะนำคุณเพื่อรับการรักษาพิเศษใด ๆ
แพทย์ผู้ดูแลหลักของคุณจะเป็นผู้ตัดสินใจว่าคุณต้องการการดูแลประเภทอื่นหรือไม่และต้องส่งต่อเพื่อให้คุณได้รับการดูแลตัวอย่างเช่นการพบผู้เชี่ยวชาญการทำกายภาพบำบัดหรือการขอรับอุปกรณ์ทางการแพทย์เช่นรถเข็น การต้องมีผู้อ้างอิงช่วยให้มั่นใจได้ว่าการรักษาการทดสอบและการดูแลเฉพาะทางที่คุณได้รับมีความจำเป็นทางการแพทย์ หากไม่มีการอ้างอิงคุณจะไม่ได้รับอนุญาตสำหรับบริการเหล่านั้นและ HMO จะไม่จ่ายเงินให้
ประโยชน์ของระบบนี้คือผู้ป่วยได้รับบริการที่ไม่จำเป็นน้อยลง แต่ข้อเสียเปรียบคือผู้ป่วยต้องพบผู้ให้บริการหลายราย (แพทย์ปฐมภูมิและผู้เชี่ยวชาญ) และจ่ายเงินร่วมกันหรือแบ่งค่าใช้จ่ายอื่น ๆ สำหรับการเข้ารับการตรวจแต่ละครั้ง
ข้อกำหนดที่คุณต้องได้รับการอ้างอิงจาก PCP ของคุณเพื่อพบผู้เชี่ยวชาญเป็นคุณสมบัติที่ยาวนานของ HMO แต่ไม่ใช่กฎที่กำหนดไว้ในหิน HMO สมัยใหม่ไม่จำเป็นต้องมีข้อกำหนดนี้เสมอไปและคุณอาจพบว่าคุณได้ลงทะเบียนใน HMO ที่ช่วยให้คุณสามารถดูผู้เชี่ยวชาญในเครือข่ายได้โดยไม่ต้องมีการอ้างอิง เช่นเคยอ่านลายละเอียด!
3. คุณต้องใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
HMO ทุกแห่งมีรายชื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่อยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการเหล่านี้ครอบคลุมบริการด้านการดูแลสุขภาพที่หลากหลายรวมถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญร้านขายยาโรงพยาบาลห้องปฏิบัติการสิ่งอำนวยความสะดวกเอ็กซเรย์และนักบำบัดการพูด หากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่าย HMO จะไม่จ่ายเงินให้ คุณจะติด จ่ายบิลเองทั้งหมด.
การได้รับการดูแลนอกเครือข่ายโดยไม่ได้ตั้งใจอาจเป็นข้อผิดพลาดที่มีราคาแพงมากเมื่อคุณมี HMO กรอกใบสั่งยาที่ร้านขายยานอกเครือข่ายหรือรับการตรวจเลือดโดยห้องปฏิบัติการที่ไม่ถูกต้องและคุณอาจติดอยู่กับใบเรียกเก็บเงินหลายร้อยหรือหลายพันดอลลาร์
คุณมีหน้าที่ต้องรู้ว่าผู้ให้บริการรายใดอยู่ในเครือข่ายกับ HMO ของคุณ และคุณไม่สามารถสรุปได้ว่าเพียงเพราะห้องปฏิบัติการอยู่ในห้องโถงจากสำนักงานแพทย์ของคุณห้องปฏิบัติการนั้นจึงอยู่ในเครือข่ายกับ HMO ของคุณ คุณต้องตรวจสอบ และบางครั้งผู้ให้บริการนอกเครือข่ายก็ปฏิบัติต่อคุณโดยที่คุณไม่รู้ด้วยซ้ำเช่นผู้ช่วยศัลยแพทย์หรือวิสัญญีแพทย์
หากคุณกำลังวางแผนการรักษาพยาบาลประเภทใดก็ตามให้ถามคำถามมากมายล่วงหน้าเพื่อให้แน่ใจว่าทุกคนที่จะมีส่วนร่วมในการดูแลของคุณอยู่ในเครือข่ายของ HMO ของคุณ
มีข้อยกเว้นสามประการสำหรับข้อกำหนดในการอยู่ในเครือข่าย:
- เหตุฉุกเฉินที่แท้จริง
- HMO ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายสำหรับบริการพิเศษที่คุณต้องการ หายาก แต่ถ้าเกิดขึ้นกับคุณให้จัดเตรียมการดูแลพิเศษนอกเครือข่ายล่วงหน้าด้วย HMO - ให้ HMO ของคุณอยู่ในวง
- คุณกำลังอยู่ระหว่างขั้นตอนการรักษาเฉพาะทางที่ซับซ้อนเมื่อคุณเป็นสมาชิก HMO และผู้เชี่ยวชาญของคุณไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของ HMO HMO ส่วนใหญ่ตัดสินใจว่าคุณสามารถเข้ารับการรักษากับแพทย์ปัจจุบันของคุณได้หรือไม่เป็นราย ๆ ไป
4. ข้อกำหนดในการแบ่งปันต้นทุนของคุณใน HMO มักจะต่ำ แต่ก็ไม่เสมอไป
การแบ่งปันต้นทุนเช่นการหักลดหย่อนการชำระเงินและการประกันภัยเหรียญได้รับการเก็บรักษาไว้ให้น้อยที่สุดด้วย HMO HMO ที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างบางแห่งไม่ต้องการการหักลดหย่อนใด ๆ (หรือมีการหักลดหย่อนขั้นต่ำ) และต้องการการชำระเงินร่วมเพียงเล็กน้อยสำหรับบริการบางอย่าง เนื่องจากการแบ่งปันต้นทุนต่ำและเบี้ยประกันต่ำ HMO จึงถือเป็นหนึ่งในตัวเลือกการประกันสุขภาพที่ประหยัดที่สุด
อย่างไรก็ตามในตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคลซึ่งประมาณ 6% ของประชากรในสหรัฐอเมริกาได้รับความคุ้มครองในปี 2561 HMO มักจะมีค่าใช้จ่ายในการหักลดหย่อนและค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่สูงกว่ามาก ในบางรัฐแผนเดียวที่มีอยู่ในแต่ละตลาดคือ HMO ซึ่งมีการหักลดหย่อนที่สูงถึงหลายพันดอลลาร์ ในรัฐส่วนใหญ่มีทางเลือกน้อยกว่าในแต่ละตลาดในแง่ของประเภทเครือข่าย (HMO, PPO, EPO หรือ POS) เทียบกับตลาดที่นายจ้างให้การสนับสนุนซึ่งตัวเลือกการออกแบบเครือข่ายยังคงมีประสิทธิภาพมากกว่า
HMO เทียบกับประกันสุขภาพประเภทอื่น ๆ
ประกันสุขภาพที่มีการจัดการทุกประเภท (ซึ่งรวมถึงความคุ้มครองส่วนตัวเกือบทั้งหมดในสหรัฐอเมริกา) มีบางสิ่งที่เหมือนกัน ตัวอย่างเช่นไม่มีแผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการจะจ่ายเงินสำหรับการดูแลที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์และแผนการดูแลที่มีการจัดการทั้งหมดมีกลไกที่ช่วยให้พวกเขาทราบว่าการดูแลใดที่จำเป็นทางการแพทย์และสิ่งที่ไม่ต้องดูแล
แผนการดูแลที่มีการจัดการเช่นแผน PPOs EPO และ POS แตกต่างจาก HMO ในหลาย ๆ ด้านบางส่วนจะจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายและบางส่วนจะไม่จ่าย (ทั้งหมดจะต้องทำหากเป็นกรณีฉุกเฉินจริงๆ) บางคนมีข้อกำหนดในการแบ่งปันต้นทุนต่ำในขณะที่คนอื่นมีการหักลดหย่อนที่หนักหน่วงและต้องการการประกันภัยเหรียญที่สำคัญ บางคนต้องการแพทย์ดูแลหลัก แต่บางคนไม่ต้องการ