เนื้อหา
- บริการผู้ป่วยนอก
- การจัดการโรคเรื้อรังการดูแลสุขภาพและบริการป้องกัน
- บริการฉุกเฉิน
- การรักษาในโรงพยาบาล
- บริการห้องปฏิบัติการ
- การดูแลคนท้องและทารกแรกเกิด
- สุขภาพจิตและการบำบัดสารเสพติด
- บริการสำหรับเด็กรวมถึงการดูแลทันตกรรมและการมองเห็นสำหรับเด็ก
- ยาตามใบสั่งแพทย์
- บริการฟื้นฟูและนิสัย
- ภายในหมวดหมู่ EHB รัฐกำหนดสิ่งที่ต้องครอบคลุม
ข้อกำหนดของรัฐที่ครอบคลุมมากกว่า ACA ยังคงมีผลบังคับใช้ แต่ในทุกรัฐ ACA ได้กำหนดมาตรฐานขั้นต่ำ สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น (EHBs) คือการดูแลทางการแพทย์ 10 ประเภทที่ต้องได้รับความคุ้มครองโดยไม่ จำกัด จำนวนเงินสำหรับผลประโยชน์รายปีหรือตลอดชีวิตสำหรับแผนทางการแพทย์หลักรายบุคคลและกลุ่มย่อยทั้งหมดที่มีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น EHB ได้รับความคุ้มครองไม่ว่าแผนจะขายผ่านการแลกเปลี่ยนหรือปิดการแลกเปลี่ยน
แผนปู่ย่าตายายและปู่ย่าตายายยังคงมีอยู่ แต่มีผลบังคับใช้ก่อนปี 2014 ดังนั้นข้อกำหนดของ EHB จึงใช้ไม่ได้กับแผนปู่ย่าตายายและแผนปู่ย่าตายายยกเว้นการดูแลป้องกันซึ่งจำเป็นต้องได้รับความคุ้มครองในการดูแลยาย - แต่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย - แผนข้อกำหนด EHB ยังใช้ไม่ได้กับแผนกลุ่มใหญ่ (ในรัฐส่วนใหญ่ "กลุ่มใหญ่" หมายถึงพนักงาน 50 คนขึ้นไปแม้ว่าจะมีสี่รัฐที่เกณฑ์คือพนักงานมากกว่า 100 คน) นี่คือสิ่งที่ EHBs คือ และวิธีการทำงาน
บริการผู้ป่วยนอก
ซึ่งรวมถึงการเยี่ยมชมสำนักงานแพทย์และคลินิกตลอดจนการดูแลในโรงพยาบาลที่จัดให้โดยผู้ป่วยนอก ("ผู้ป่วยนอก" หมายถึงการเดินไปมาดังนั้นจึงเกี่ยวข้องกับบริการที่ไม่ใช่ผู้ป่วยในบางครั้งผู้คนมักคิดว่าบริการของผู้ป่วยนอกหมายถึงรถพยาบาลและ การขนส่งฉุกเฉิน แต่นั่นไม่ใช่กรณี)
การจัดการโรคเรื้อรังการดูแลสุขภาพและบริการป้องกัน
การดูแลเชิงป้องกันครอบคลุมโดยไม่มีการแบ่งค่าใช้จ่ายให้กับผู้ป่วย (กล่าวคือ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายค่าใช้จ่ายเต็มจำนวน) แต่เฉพาะในกรณีที่บริการป้องกันที่เป็นปัญหาอยู่ในรายการการดูแลป้องกันที่ครอบคลุม
มีหน่วยงานสี่แห่งที่มีคำแนะนำในการจัดทำรายการการดูแลป้องกันที่ครอบคลุม หน่วยงานเหล่านี้ ได้แก่ US Preventive Services Task Force (USPTF) คณะกรรมการที่ปรึกษาเกี่ยวกับแนวทางการสร้างภูมิคุ้มกัน (ACIP) โครงการ Bright Futures ของฝ่ายบริหารทรัพยากรและบริการด้านสุขภาพ (HRSA) และคณะกรรมการ HRSA และสถาบันการแพทย์ (IOM) เกี่ยวกับสตรี บริการป้องกันทางคลินิกรายการนี้ได้รับการพัฒนาโดยพื้นฐานจากบริการที่ได้รับการจัดอันดับ "A" หรือ "B" จากหน่วยงานบริการป้องกันของสหรัฐอเมริกา (USPSTF) การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมสำหรับผู้หญิงอายุ 40 ถึง 49 ปีมีเพียง คะแนน "C" จาก USPSTF แต่มีข้อยกเว้นให้รวมไว้ในรายการบริการป้องกันที่ครอบคลุมภายใต้ ACA
นอกเหนือจากแนวทาง USPSTF แล้วคณะกรรมการที่ปรึกษาเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติในการสร้างภูมิคุ้มกัน (ACIP) ของ CDC ยังให้คำแนะนำเกี่ยวกับวัคซีนและการบริหารทรัพยากรและบริการด้านสุขภาพ (HRSA) ให้คำแนะนำเพิ่มเติมสำหรับการดูแลเชิงป้องกันสำหรับสตรีทารกและเด็ก
การคุมกำเนิดอยู่ภายใต้การดูแลเชิงป้องกันซึ่งหมายความว่าผู้เอาประกันภัยสามารถใช้ได้โดยไม่มีค่าใช้จ่าย แต่แผนประกันสุขภาพจำเป็นต้องครอบคลุมยาคุมกำเนิดสตรีที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA อย่างน้อยหนึ่งเวอร์ชัน
บริการฉุกเฉิน
แม้ว่าผู้ให้บริการประกันสุขภาพสามารถจำกัดความคุ้มครองส่วนใหญ่ให้กับผู้ให้บริการในเครือข่าย แต่นั่นไม่เป็นความจริงสำหรับบริการฉุกเฉิน
บริษัท ประกันสุขภาพของคุณไม่สามารถกำหนดค่าใช้จ่ายร่วมกันที่สูงขึ้นสำหรับการดูแลห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลนอกเครือข่ายและต้องอนุญาตให้คุณไปที่ห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดแม้ว่าจะไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนของคุณก็ตาม
ข้อกำหนดที่ บริษัท ประกันสุขภาพครอบคลุมการรักษาในกรณีฉุกเฉินยังครอบคลุมไปถึงการขนส่งรถพยาบาลรวมถึงรถพยาบาลทางอากาศ
อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญที่ควรทราบก็คือการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลืออาจยังคงเป็นปัญหาในสถานการณ์ฉุกเฉินเมื่อมีการใช้ห้องฉุกเฉินและ / หรือบริการรถพยาบาลนอกเครือข่ายแม้ว่า ACA จะกำหนดให้ผู้ให้บริการครอบคลุมการรักษาฉุกเฉินในระดับในเครือข่าย แม้ว่าโรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการรถพยาบาลจะอยู่นอกเครือข่าย แต่ก็ไม่ได้บังคับให้โรงพยาบาลแพทย์ฉุกเฉินหรือ บริษัท รถพยาบาลเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยตามยอดเงินคงเหลือของผู้ป่วยซึ่งสูงกว่าสิ่งที่ บริษัท ประกันของผู้ป่วยจ่ายให้
บางรัฐได้ห้ามการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือในสถานการณ์ฉุกเฉินการออกกฎหมายเพื่อปกป้องผู้บริโภคจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจได้รับการพิจารณาซ้ำแล้วซ้ำอีกในระดับรัฐบาลกลางแม้ว่าจะไม่มีการบังคับใช้ในช่วงต้นปี 2020
การรักษาในโรงพยาบาล
ซึ่งรวมถึงการดูแลผู้ป่วยในแบบครบวงจรรวมถึงการรักษาโดยแพทย์และพยาบาลห้องปฏิบัติการผู้ป่วยในและบริการร้านขายยาและการดูแลศัลยกรรม
บริการห้องปฏิบัติการ
งานในห้องปฏิบัติการที่อยู่ภายใต้ขอบเขตของการดูแลป้องกันที่อธิบายไว้ข้างต้นจะครอบคลุมโดยไม่มีการแบ่งปันค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วย
งานห้องปฏิบัติการที่จำเป็นอื่น ๆ อยู่ภายใต้แนวทางการแบ่งปันต้นทุนตามปกติของแผน
การดูแลคนท้องและทารกแรกเกิด
ซึ่งรวมถึงการคลอดบุตรการคลอดและการดูแลทารกแรกเกิดทั้งหมดแม้ว่าโดยทั่วไปการตรวจก่อนคลอดจะอยู่ภายใต้การดูแลเชิงป้องกัน (อธิบายไว้ข้างต้น) และอาจครอบคลุมโดยไม่มีการแบ่งค่าใช้จ่ายสำหรับมารดาที่มีครรภ์ จากข้อมูลของ HRSA การฝากครรภ์อยู่ภายใต้การดูแลผู้หญิงที่ดี และแม้ว่าในกรณีส่วนใหญ่จะครอบคลุมปีละครั้ง แต่หน่วยงานตั้งข้อสังเกตว่าในบางกรณี "อาจจำเป็นต้องเข้ารับการตรวจหลายครั้งเพื่อขอรับบริการป้องกันที่แนะนำที่จำเป็นทั้งหมด"
นอกจากการตรวจสุขภาพแล้วยังมีการทดสอบเฉพาะบางอย่าง (สำหรับโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์, ไวรัสตับอักเสบบีและความเข้ากันไม่ได้ของ Rh) ที่ครอบคลุมสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในประเภทการดูแลป้องกันโดยไม่มีการแบ่งปันค่าใช้จ่าย
สุขภาพจิตและการบำบัดสารเสพติด
ซึ่งรวมถึงการรักษาผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกเพื่อสุขภาพจิตและการบำบัดสารเสพติด
ข้อกำหนดด้านความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพจิตเกิดขึ้นก่อน ACA แม้ว่า ACA จะขยายกฎหมายความเท่าเทียมกันเพื่อนำไปใช้กับแผนการตลาดส่วนบุคคลรวมถึงความครอบคลุมที่นายจ้างให้การสนับสนุน ภายใต้ข้อกำหนดความเท่าเทียมกันแผนสุขภาพไม่สามารถมีขีด จำกัด ความคุ้มครองที่เข้มงวดมากขึ้นสำหรับการรักษาสุขภาพจิตมากกว่าที่กำหนดไว้สำหรับการรักษาทางการแพทย์ / การผ่าตัด
บริการสำหรับเด็กรวมถึงการดูแลทันตกรรมและการมองเห็นสำหรับเด็ก
ซึ่งแตกต่างจาก EHBs อื่น ๆ ทันตกรรมสำหรับเด็กไม่จำเป็นต้องรวมอยู่ในแผนประกันสุขภาพในการแลกเปลี่ยนตราบใดที่ยังมีแผนทันตกรรมสำหรับเด็กแบบสแตนด์อโลนที่มีอยู่ในการแลกเปลี่ยน
การอุดหนุนแบบพรีเมียมไม่จำเป็นต้องมีเพื่อช่วยครอบคลุมค่าใช้จ่ายของแผนหากซื้อเป็นความคุ้มครองแบบแยกต่างหากในการแลกเปลี่ยน จำนวนเงินอุดหนุนที่มีให้อาจไม่ได้ขึ้นอยู่กับการเพิ่มค่าใช้จ่ายสำหรับแผนทันตกรรมแยกต่างหากขึ้นอยู่กับว่าเบี้ยประกันภัยเปรียบเทียบกันอย่างไรเมื่อค่าใช้จ่ายของแผนทันตกรรมแบบสแตนด์อโลนถูกเพิ่มเข้าไปในราคาของเงิน แผนการที่ไม่ครอบคลุมบริการทันตกรรมสำหรับเด็ก
ไม่มีข้อกำหนดว่าแผนสุขภาพจะครอบคลุมทันตกรรมหรือการมองเห็นสำหรับผู้ใหญ่
ยาตามใบสั่งแพทย์
แผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยต้องครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และตำรับยาจะต้องมียาอย่างน้อยหนึ่งรายการในทุกหมวดหมู่และประเภทของเภสัชตำรับของสหรัฐอเมริกา (USP) (หรือมากกว่านั้นหากแผนมาตรฐานของรัฐมีมากกว่านี้)
Formularies ยังได้รับการพัฒนาโดยข้อมูลจากคณะกรรมการร้านขายยาและการบำบัด (P&T) แต่อาจแตกต่างกันไปมากจาก บริษัท ประกันสุขภาพรายหนึ่งไปยังอีก บริษัท หนึ่ง
ภายใต้แนวทางการดูแลป้องกันที่อธิบายไว้ข้างต้นแผนสุขภาพจะต้องครอบคลุมโดยไม่มีค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ประกันตน - อย่างน้อยหนึ่งเวอร์ชันของยาคุมกำเนิดสำหรับผู้หญิงทุกประเภทที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA
สำหรับยาอื่น ๆ จะใช้กฎการแบ่งปันต้นทุนของแผนและแผนอาจต้องได้รับการบำบัดตามขั้นตอน (ข้อกำหนดที่ให้ผู้เอาประกันภัยเริ่มต้นด้วยยาที่คุ้มค่าที่สุดและมีความเสี่ยงน้อยที่สุดเพื่อดูว่าได้ผลหรือไม่ก่อนที่จะลองใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงกว่า) .
บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่วางยาที่ครอบคลุมเป็นสี่หรือห้าชั้น ยาระดับหนึ่งมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าต่ำที่สุดและยาระดับสี่หรือห้า (โดยทั่วไปเป็นยาเฉพาะทาง) มีค่าใช้จ่ายในการซื้อนอกกระเป๋าสูงที่สุด
บริการฟื้นฟูและนิสัย
ซึ่งรวมถึงทั้งการบำบัดและอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการฟื้นฟูและการช่วยชีวิต
บริการฟื้นฟูมุ่งเน้นไปที่การฟื้นฟูความสามารถที่สูญเสียไปเช่นการทำกิจกรรมบำบัดหรือกายภาพบำบัดหลังจากเกิดอุบัติเหตุหรือโรคหลอดเลือดสมอง
บริการที่เป็นนิสัยให้ความช่วยเหลือในการเพิ่มพูนทักษะตั้งแต่แรกเช่นการพูดหรือกิจกรรมบำบัดสำหรับเด็กที่ไม่ได้พูดหรือเดินตามความคาดหวัง
โดยทั่วไปจะมีการ จำกัด จำนวนการเข้าชมต่อปี (แม้ว่าแผนจะไม่สามารถกำหนดขีด จำกัด เงินดอลลาร์สำหรับ EHB ได้ แต่อนุญาตให้ จำกัด การเยี่ยมชมได้) ในบางรัฐขีด จำกัด จะใช้กับการรวมกันของกายภาพบำบัดกิจกรรมบำบัดและการบำบัดด้วยการพูดในขณะที่บางรัฐมีข้อ จำกัด แยกกันสำหรับการบำบัดแต่ละประเภท
ภายในหมวดหมู่ EHB รัฐกำหนดสิ่งที่ต้องครอบคลุม
แม้ว่า ACA จะกำหนดประเภทของบริการ 10 ประเภทที่ บริษัท ประกันรายบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ จำเป็นต้องครอบคลุม แต่กฎหมายให้ข้อตกลงบางประการในแง่ของการกำหนดว่าควรมีลักษณะอย่างไร แต่ละรัฐจะต้องเลือกแผนมาตรฐานสำหรับสิ่งนั้นและแผนเหล่านั้นแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ
ดังนั้นแม้ว่าผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA จะรวมอยู่ในแผนบุคคลหรือกลุ่มย่อยที่เป็นไปตามข้อกำหนดของ ACA ทุกแห่งในสหรัฐอเมริกา แต่รายละเอียดเฉพาะในแง่ของข้อกำหนดความคุ้มครองขั้นต่ำจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ