Upcoding ในการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์คืออะไร?

เนื้อหา

• รหัสการเรียกเก็บเงิน
• Upcoding เกิดขึ้นได้อย่างไร
• ทำไม Upcoding จึงเกิดขึ้น
• Upcoding ต้นทุนเงินของผู้บริโภค
• จะทำอย่างไรหากคุณสงสัยว่ามีการอัปโค้ด

Upcoding คือการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ที่เป็นการฉ้อโกงซึ่งใบเรียกเก็บเงินที่ส่งไปให้บริการด้านสุขภาพมีราคาแพงกว่าที่ควรจะเป็นตามบริการที่ดำเนินการ สามารถส่งใบเรียกเก็บเงินที่อัปรหัสไปยังผู้ชำระเงินไม่ว่าจะเป็น บริษัท ประกันสุขภาพส่วนตัว Medicaid Medicare หรือผู้ป่วย

แม้ว่าจะไม่ใช่บรรทัดฐาน แต่อย่างใด แต่การเข้ารหัสอาจเกิดขึ้นได้เมื่อคุณรับบริการตรวจวินิจฉัยขั้นตอนทางการแพทย์หรือไปพบแพทย์ของคุณ ผลที่ตามมาของการเข้ารหัสคือค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพที่เพิ่มขึ้นสำหรับทุกคนเนื่องจากรัฐบาลและผู้จ่ายเงินส่วนตัวกระจายค่ารักษาพยาบาลให้กับทุกคน

รหัสการเรียกเก็บเงิน

การทดสอบวินิจฉัยแต่ละครั้งการเยี่ยมชมสำนักงานหรือขั้นตอนทางการแพทย์ที่ดำเนินการโดยแพทย์หรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่นมีรหัส Current Procedural Terminology (CPT) ที่กำหนดโดย American Medical Association (AMA)

เมื่อโรงพยาบาลของคุณส่งใบเรียกเก็บเงินไปยังผู้ชำระเงินของคุณรหัส CPT นั้นจะสอดคล้องกับขั้นตอนและขั้นตอนและบริการต่างๆจะมีค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นหรือต่ำลง แม้ว่ารหัสจะไม่แปลเป็นการชำระเงินโดยตรง แต่การชำระเงินของโรงพยาบาลควรมีความถูกต้องตราบใดที่ใบเรียกเก็บเงินมีรหัสที่ถูกต้อง

Upcoding เกิดขึ้นได้อย่างไร

เมื่อโรงพยาบาลอัพโค้ดหมายความว่าผู้เรียกเก็บเงินจะกำหนดรหัสสำหรับบริการหรือขั้นตอนที่มีราคาแพงกว่ารหัสที่ดำเนินการ

ตัวอย่างเช่นการเอ็กซเรย์ธรรมดาอาจถูกเรียกเก็บเงินเป็นเอ็กซเรย์ที่ซับซ้อนมากขึ้นรวมถึงจำนวนการดูมากกว่าที่เคยทำจริง การระงับความรู้สึกอาจถูกเรียกเก็บเงินเป็นยาระงับความรู้สึกที่ซับซ้อนมากขึ้นหรือขั้นตอนที่ทำโดยผู้ช่วยหรือพยาบาลอาจถูกเรียกเก็บเงินราวกับว่าได้ทำโดยแพทย์

ทำไม Upcoding จึงเกิดขึ้น

การอัปโค้ดถือเป็นสิ่งผิดกฎหมาย แต่มีโรงพยาบาลและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ถูกจับได้ว่าทำเช่นนี้ผู้ดูแลระบบที่ดูแลระบบการดูแลสุขภาพจะได้รับประโยชน์อย่างมืออาชีพเมื่อผลกำไรของพวกเขาน่าประทับใจและการเข้ารหัสเป็นวิธีหนึ่งที่จะทำให้เกิดขึ้นได้โดยการโกงระบบ

การปฏิบัติทางการแพทย์บางอย่างหลอกลวงโดยใช้เงินเป็นจำนวนหลายแสนหรือหลายล้านดอลลาร์บางครั้งแพทย์พยาบาลและผู้ให้บริการด้านการปฏิบัติขั้นสูงที่เป็นลูกจ้างไม่ทราบว่าบริการของตนเองถูกอัปรหัสหากนายจ้างที่เป็นอันตรายแอบแฝงเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงิน

Upcoding ต้นทุนเงินของผู้บริโภค

ผลกระทบที่สำคัญที่สุดของการเข้ารหัสคือต้นทุนที่เพิ่มขึ้นสำหรับผู้จ่ายสุขภาพซึ่งส่งต่อให้กับผู้บริโภค

เมื่อผู้จ่ายเงินของรัฐบาลต้องจ่ายเงินจำนวนมากเกินไปสำหรับการดูแลสุขภาพสิ่งนี้จะสะท้อนให้เห็นในภาษีและในงบประมาณของรัฐบาล เมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพจ่ายเงินมากเกินไปพวกเขาจะเพิ่มต้นทุนเบี้ยประกันสุขภาพให้กับผู้บริโภคเพื่อชดเชยการสูญเสียทางการเงิน

จะทำอย่างไรหากคุณสงสัยว่ามีการอัปโค้ด

หากคุณกังวลว่าโรงพยาบาลที่คุณรับการรักษาพยาบาลมีความผิดในการเข้ารหัสมีขั้นตอนบางอย่างที่คุณสามารถดำเนินการได้เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ชำระเงินของคุณจะไม่ถูกเรียกเก็บเงินจากการฉ้อโกง คุณสามารถเริ่มต้นด้วยการตรวจสอบประมาณการผลประโยชน์ (EOB) ของคุณเพื่อดูว่าบริการใดที่ผู้จ่ายค่าสุขภาพของคุณถูกเรียกเก็บเงินและตรงกับบริการที่คุณจำได้ว่าได้รับหรือไม่

หากคุณคิดว่ามีปัญหากับใบเรียกเก็บเงินของคุณคุณสามารถดำเนินการ:

• ขั้นแรกติดต่อผู้ให้บริการของคุณและสอบถามเกี่ยวกับเรื่องนี้ พวกเขาสามารถอธิบายให้คุณเข้าใจได้ว่าเหตุใดจึงถูกต้องพวกเขาอาจเสนอให้แก้ไขหรืออาจถูกรบกวนจากความแตกต่างเช่นเดียวกับคุณ
• โปรดทราบว่าแพทย์ของคุณไม่ได้เป็นผู้รับผิดชอบในการเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับบริการที่คุณได้รับการอ้างอิงหากห้องปฏิบัติการหรือสถานตรวจวินิจฉัยเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับบริการที่ไม่เหมือนกับบริการที่คุณได้รับโปรดแจ้งให้แพทย์ทราบ ในขณะที่เขาหรือเธออาจหยุดอ้างถึงสถานที่นั้น
• ลองโทรไปที่สถานตรวจวินิจฉัยหรือห้องปฏิบัติการที่คุณทำการทดสอบเพื่อดูว่ามีคำอธิบายที่สมเหตุสมผลสำหรับใบเรียกเก็บเงินของคุณหรือไม่
• หาก EOB ของคุณดูเหมือนจะเบี้ยวมากและคุณเชื่อว่ามีการฉ้อโกงอยู่ให้แจ้งผู้ดูแลสุขภาพของคุณเกี่ยวกับข้อกังวลของคุณ

• หากผู้ชำระเงินของคุณเป็น บริษัท ประกันส่วนตัวให้โทรติดต่อฝ่ายบริการลูกค้าของพวกเขาและถามว่าคุณควรรายงานการฉ้อโกงการเข้ารหัสกับใคร
• หากคุณได้รับ Medicaid คุณจะต้องตรวจสอบกับสำนักงาน Medicaid ของรัฐของคุณเพื่อดูว่าพวกเขาต้องการการเข้ารหัสหรือรายงานการฉ้อโกงอื่น ๆ อย่างไร
• หากผู้ชำระเงินของคุณคือ Medicare คุณจะพบขั้นตอนในการรายงานการฉ้อโกงรวมถึงการเข้ารหัสได้ที่เว็บไซต์ Medicare

คำจาก Verywell

น่าเสียดายที่โรงพยาบาลผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและสิ่งอำนวยความสะดวกในการวินิจฉัยได้รับการเข้ารหัส ซึ่งอาจส่งผลให้ผู้ดูแลระบบถูกไล่ออกหรือถึงขั้นติดคุก อย่างไรก็ตามบ่อยครั้งผู้ที่มีความเชี่ยวชาญมากที่สุดในกิจกรรมที่ผิดกฎหมายประเภทนี้สามารถซ่อนตัวอยู่เบื้องหลังความผิดปกติของระบบหรือระบบราชการเพื่อหลีกเลี่ยงการถูกตำหนิสำหรับปัญหา