เนื้อหา
- เหตุใดยาของคุณจึงไม่อยู่ในตำรับยาแผนสุขภาพของคุณ
- แนวทางที่กำหนดภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง
- จะเกิดอะไรขึ้นถ้าคุณต้องการยาที่ไม่อยู่ในตำรับแผนของคุณ?
หากคุณพยายามกรอกใบสั่งยาเพื่อให้ร้านขายยาแจ้งว่าประกันสุขภาพของคุณไม่จ่ายเงินให้คุณอาจจะรู้สึกหงุดหงิด มันเป็นเรื่องที่น่าสนใจที่จะคิดว่า“ แพทย์ของฉันสั่งยานี้เพราะฉันต้องการมัน ทำไม บริษัท ประกันสุขภาพของฉันถึงคิดว่าสามารถบอกแพทย์ได้ว่าฉันมียาอะไรบ้างที่ฉันมีได้และไม่มี”
ก่อนอื่นให้เข้าใจว่าแผนสุขภาพของคุณไม่ได้บอกว่าคุณทำไม่ได้ มี ยาที่แพทย์ของคุณกำหนด แต่การยกเว้นยาจากตำรับยาก็เหมือนกับการบอกว่าจะไม่ใช้ยา จ่ายเพื่อ ยานั้น ๆ คุณอาจยังคงได้รับหากคุณหรือคนอื่นจ่ายเงินให้ นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ที่จะโน้มน้าวแผนสุขภาพของคุณให้จ่ายยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตรยาเนื่องจากมีกระบวนการอุทธรณ์และคุณและแพทย์สามารถใช้ได้หากแพทย์เชื่อว่าไม่มีตัวเลือกยาใดที่ คือ ในสูตรแผนของคุณจะเหมาะกับคุณ
การทำความเข้าใจว่าเหตุใดแผนสุขภาพของคุณจึงเลือกที่จะเก็บยาที่คุณได้รับจากสูตรยาจะช่วยให้คุณตัดสินใจได้ว่าจะดำเนินการอย่างไร
เหตุใดยาของคุณจึงไม่อยู่ในตำรับยาแผนสุขภาพของคุณ
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดแผนประกันสุขภาพของคุณอาจแยกยาออกจากตำรับยาด้วยสาเหตุทั่วไปบางประการ:
- แผนสุขภาพต้องการให้คุณใช้ยาอื่นในกลุ่มการรักษาเดียวกัน
- ยานี้มีจำหน่ายที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์
- ยานี้ไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาหรืออยู่ระหว่างการทดลอง
- แผนสุขภาพมีความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยหรือประสิทธิผลของยา
- ยาถือเป็นยา” วิถีชีวิต” จึงไม่จำเป็นในทางการแพทย์ ยาที่ใช้ในการลดน้ำหนักสมรรถภาพทางเพศหรือเพื่อวัตถุประสงค์ด้านเครื่องสำอางอาจอยู่ในหมวดหมู่นี้
คลาสบำบัดคือกลุ่มของยาที่ทำงานในลักษณะเดียวกันหรือรักษาอาการบางอย่าง ตัวอย่างของชั้นเรียนบำบัด ได้แก่ ยาปฏิชีวนะและยาแก้แพ้ แผนสุขภาพอาจต้องการให้คุณใช้ยาอื่นในกลุ่มการรักษาเดียวกันด้วยเหตุผลหลายประการ ยาตัวหนึ่งอาจมีประวัติด้านความปลอดภัยที่ดีกว่าผลข้างเคียงน้อยกว่าหรือมีประสิทธิภาพมากกว่าคู่แข่ง อย่างไรก็ตามค่าใช้จ่ายเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ที่แผนสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งและให้ยาที่แข่งขันกันออกจากตำรับยา
แผนด้านสุขภาพพยายามประหยัดเงินโดยบังคับให้คุณเลือกใช้ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ราคาไม่แพงภายในกลุ่มการรักษาเดียวกัน พวกเขาอาจทำได้โดยเรียกร้องให้มีการจ่ายเงินร่วมกันที่สูงขึ้นสำหรับยาที่มีราคาแพงกว่า หรืออาจทิ้งยาที่มีราคาแพงกว่าออกจากตำรับยาทั้งหมด
ในบางกรณีแผนสุขภาพอาจตัดข้อตกลงกับผู้ผลิตยาราคาแพงเพื่อรับยาในอัตราลดราคาโดยไม่รวมยาที่แข่งขันกันออกจากตำรับยา แผนสุขภาพช่วยประหยัดเงินโดยการซื้อยาราคาแพงพร้อมส่วนลด ผู้ผลิตยามีความสุขเพราะจะได้รับส่วนแบ่งตลาดยามากขึ้นหากคู่แข่งถูกไล่ออกจากตำรับยาแผนใหญ่ด้านสุขภาพ ฝ่ายเดียวที่ไม่พอใจกับข้อตกลงประเภทนี้คือผู้ผลิตยาที่ได้รับการยกเว้นและคุณถ้ายาที่ยกเว้นนั้นเป็นยาที่คุณต้องการ
แนวทางที่กำหนดภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง
สูตรยายังคงเป็นแนวทางสำคัญสำหรับผู้ประกันตนในการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายและดูแลให้สมาชิกใช้การรักษาที่มีประสิทธิภาพ แต่เนื่องจากยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เป็นหนึ่งในสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจึงมีข้อบังคับบางประการที่กำหนดขึ้นเพื่อให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันได้ให้ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์อย่างเพียงพอ
ข้อกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นจะใช้กับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยเท่านั้น (ที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายหรือยาย) สำหรับแผนเหล่านี้ บริษัท ประกันต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าสูตรยาของตน:
- รวมยาอย่างน้อยหนึ่งรายการในทุกหมวดและระดับเภสัชตำรับของสหรัฐอเมริกา (USP) หรือ
- รวมยาอย่างน้อยจำนวนเท่ากันในแต่ละหมวดหมู่และระดับของ USP ตามแผนที่รัฐเลือกไว้เป็นแผนมาตรฐาน (แผนมาตรฐานทำหน้าที่เป็นแนวทางสำหรับแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยอื่น ๆ ในรัฐ)
และการพัฒนาและบำรุงรักษาตำรับแผนสุขภาพจะต้องได้รับคำแนะนำจากคณะกรรมการร้านขายยาและการบำบัดซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดของคณะกรรมการ
แม้ว่าแผนสุขภาพกลุ่มใหญ่จะไม่จำเป็นต้องครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นและไม่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดเดียวกันนี้แผนกลุ่มใหญ่ส่วนใหญ่มักจะมีความครอบคลุมและสูตรยาที่ค่อนข้างแข็งแรง
จะเกิดอะไรขึ้นถ้าคุณต้องการยาที่ไม่อยู่ในตำรับแผนของคุณ?
หากคุณและแพทย์ของคุณเชื่อว่าคุณต้องการยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตรแผนสุขภาพของคุณคุณสามารถส่งคำขอยกเว้นสูตรขอให้ บริษัท ประกันของคุณครอบคลุมยาและบันทึกเหตุผลที่ตัวเลือกอื่น ๆ ที่ครอบคลุมใช้ไม่ได้
หากแผนสุขภาพของคุณไม่ได้เป็นปู่ย่าตายายแผนดังกล่าวจะต้องเป็นไปตามข้อกำหนดการอุทธรณ์ภายในและภายนอกของ ACA (สิ่งนี้ใช้กับแผนกลุ่มใหญ่ด้วยตราบเท่าที่พวกเขาไม่ได้เป็นปู่ย่าตายาย) ซึ่งรับประกันว่าคุณจะสามารถเข้าถึงการอุทธรณ์ที่เป็นธรรมได้หาก บริษัท ประกันของคุณปฏิเสธ คำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณหรือปฏิเสธการเรียกร้องค่ายาของคุณ นั่นไม่ได้หมายความว่าการอุทธรณ์ของคุณจะประสบความสำเร็จเสมอไป แต่กระบวนการนี้จะยุติธรรมและรวมถึงตัวเลือกสำหรับการตรวจสอบจากภายนอกโดยบุคคลที่สาม
ต่อไปนี้เป็นข้อมูลเพิ่มเติมจากรัฐบาลกลางเกี่ยวกับการตัดสินใจเกี่ยวกับแผนสุขภาพที่น่าสนใจและภาพรวมของกระบวนการอุทธรณ์การตัดสินใจเกี่ยวกับสูตรยาหากคุณมี Medicare Part D (รวมถึงแผน Medicare Advantage ที่มีการครอบคลุม Part D ในตัว)