เนื้อหา
เมื่อแพทย์ของคุณแนะนำการทดสอบยาหรือขั้นตอนและประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายเงินให้มันอาจเป็นเรื่องที่น่ากลัว หากมีการทดสอบยาหรือขั้นตอนอื่นที่ใช้ได้ผลและแผนสุขภาพของคุณจะครอบคลุมสถานการณ์นี้ก็เป็นเพียงความรำคาญที่น่ารำคาญ แต่ถ้าเป็นการทดสอบยาหรือขั้นตอนต่างๆ เท่านั้น สิ่งที่จะได้ผลสถานการณ์อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตเมื่อการอ้างสิทธิ์หรือการปฏิเสธการให้สิทธิ์ล่วงหน้าเกิดขึ้นกับคุณคุณมักจะโกรธและต้องการต่อสู้กับการปฏิเสธ อย่างไรก็ตามก่อนที่คุณจะใช้พลังงานไปกับการต่อสู้ครั้งนี้ก่อนอื่นให้แน่ใจว่าคุณรู้แน่ชัดว่าเกิดอะไรขึ้นและทำไมแผนสุขภาพของคุณถึงไม่จ่าย
ในขณะที่ตรวจสอบสาเหตุของการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หรือการปฏิเสธคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณคุณจะได้รับข้อมูลเชิงลึกที่มีคุณค่าเกี่ยวกับมาตรฐานการรักษาสำหรับปัญหาทางการแพทย์ของคุณตลอดจนวิธีที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ "คิด" คุณจะเป็นนักรบที่มีความสามารถมากขึ้นหากจำเป็นต้องต่อสู้กับ บริษัท ประกันสุขภาพ
เหตุผลที่ประกันสุขภาพของคุณไม่จ่ายค่าดูแลที่แพทย์บอกว่าคุณต้องการ
1. สิ่งที่คุณต้องการไม่ใช่ประโยชน์ที่ครอบคลุมของแผนสุขภาพของคุณ
เมื่อแผนสุขภาพของคุณปฏิเสธข้อเรียกร้องของคุณหรือปฏิเสธคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณด้วยเหตุผลนี้โดยพื้นฐานแล้วนโยบายของคุณไม่ครอบคลุมถึงการทดสอบการรักษาหรือยาไม่ว่าสถานการณ์จะเป็นอย่างไร
ผู้รับประกันภัยของคุณ ควร รู้ว่านโยบายของคุณให้ประโยชน์อะไรและสิ่งที่ไม่ครอบคลุม แต่ บางครั้งผู้รับประกันภัยของคุณผิด. ตรวจสอบนโยบายของคุณอย่างรอบคอบ หากคุณทำประกันสุขภาพผ่านงานของคุณให้ตรวจสอบกับสำนักงานผลประโยชน์ของพนักงานเพื่อดูว่าคุณมีความครอบคลุมสำหรับบริการที่ประกันสุขภาพของคุณแจ้งว่าไม่ครอบคลุมจริงหรือไม่
ในสหรัฐอเมริกาแผนสุขภาพกลุ่มเล็กและรายบุคคลต้องครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น แต่แผนสำหรับนายจ้างกลุ่มใหญ่และแผนยายไม่จำเป็นต้องให้ความคุ้มครองเดียวกันนี้ [ในรัฐส่วนใหญ่ "กลุ่มเล็ก" หมายถึงนายจ้างที่มีพนักงานมากถึง 50 คน แต่ในแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กและเวอร์มอนต์กลุ่มที่มีพนักงานมากถึง 100 คนถือเป็นกลุ่มเล็ก ๆ ซึ่งหมายความว่าแผนสุขภาพของพวกเขาครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นเว้นแต่พวกเขาจะถูกปู่ย่าตายาย]
หากคุณรู้สึกว่าถูกปฏิเสธผลประโยชน์ของความคุ้มครองที่กรมธรรม์ของคุณบอกว่ามีอยู่จริงให้ปฏิบัติตามขั้นตอนการอุทธรณ์แผนภาพสุขภาพของคุณ นอกจากนี้ขอความช่วยเหลือจากสำนักงานผลประโยชน์พนักงานของคุณหากความครอบคลุมของคุณเป็นไปตามงานหรือนายหน้าประกันภัยของรัฐของคุณหากประกันของคุณไม่ได้อิงตามงาน
2. คุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเมื่อความครอบคลุมของแผนสุขภาพของคุณ จำกัด เฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่าย
หากคุณมี HMO หรือ EPO โดยมีข้อยกเว้นน้อยมากความครอบคลุมของคุณจะ จำกัด เฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่ายที่แผนสุขภาพของคุณมีสัญญาด้วย ประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายหากคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
หากคุณกำลังขอการอนุญาตล่วงหน้าและคำขอการอนุญาตล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธเนื่องจากผู้ให้บริการที่คุณเลือกคุณสามารถส่งคำขออีกครั้งโดยใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายแทนที่จะเป็นผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
อย่างไรก็ตามหากคุณได้รับการดูแลแล้วและแผนสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนเนื่องจากคุณออกนอกเครือข่ายคุณจะต้องต่อสู้กับปัญหาที่ยากขึ้น คุณอาจประสบความสำเร็จหากคุณสามารถแสดงให้เห็นว่าไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการเฉพาะนั้นได้ดังนั้นคุณจึงต้องออกจากเครือข่าย นอกจากนี้คุณอาจประสบความสำเร็จหากคุณสามารถแสดงให้เห็นว่าเป็นเหตุฉุกเฉินและคุณไปหาผู้ให้บริการที่ใกล้ที่สุดซึ่งสามารถให้การดูแลที่คุณต้องการได้
3. แผนสุขภาพของคุณไม่คิดว่าการทดสอบการรักษาหรือยาเป็นสิ่งจำเป็นทางการแพทย์
หากการเรียกร้องสิทธิ์หรือการขออนุมัติล่วงหน้าของคุณได้รับการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ดูเหมือนว่าประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายเพราะคิดว่าคุณไม่ต้องการการดูแลที่แพทย์แนะนำ นี่อาจเป็นสิ่งที่แผนสุขภาพของคุณกำลังพูดอยู่ แต่อาจไม่เป็นเช่นนั้น
มีเหตุผลบางประการสำหรับการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ที่ไม่มี จริงๆ หมายความว่าแผนสุขภาพของคุณคิดว่าการดูแลนั้นไม่จำเป็น เพื่อที่จะทราบว่าการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ของคุณหมายถึงอะไรคุณจะต้องทำการขุด ข่าวดีก็คือการขุดนี้อาจแสดงให้คุณเห็นเส้นทางในการขออนุมัติล่วงหน้าหรือการเรียกร้องของคุณได้รับการชำระเงินหากคุณปรับเปลี่ยนแนวทางของคุณเล็กน้อย
หากคุณได้รับการเรียกร้องหรือการอนุญาตล่วงหน้าตามความจำเป็นทางการแพทย์นี่เป็นสถานการณ์ที่คุณสามารถและควรขอความช่วยเหลือจากแพทย์ของคุณ แพทย์ของคุณแนะนำบริการด้วยเหตุผลและพวกเขาจะสามารถสื่อสารเหตุผลนั้นกับ บริษัท ประกันของคุณได้ ในบางกรณีผู้ประกันตนอาจอนุมัติขั้นตอนหรืออาจร่วมมือกับแพทย์ของคุณเพื่ออนุมัติแนวทางอื่นที่ทั้งผู้ประกันตนและแพทย์เห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์
สำหรับแผนด้านสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลเป็นพิเศษพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงรับประกันผู้บริโภคว่ามีสิทธิ์ในกระบวนการอุทธรณ์ทั้งภายในและภายนอกดังนั้นหากการอ้างสิทธิ์หรือการอนุญาตล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธอย่ายอมแพ้! คุณและแพทย์ของคุณสามารถทำงานร่วมกันเพื่อนำทางกระบวนการอุทธรณ์และคุณอาจพบว่าขั้นตอนของคุณได้รับการอนุมัติหรือมีการจัดการทางเลือกที่ช่วยให้คุณยังคงมีความครอบคลุมสำหรับการดูแลที่เหมาะสมกับสถานการณ์ของคุณ
4. แผนสุขภาพของคุณไม่ได้ระบุว่าคุณเป็นสมาชิกที่ได้รับผลประโยชน์และการผสมผสานอื่น ๆ
สถานการณ์ประเภทนี้เกิดขึ้นบ่อยกว่าที่คนส่วนใหญ่จะคิด ในระบบการดูแลสุขภาพที่ซับซ้อนในปัจจุบันข้อมูลเกี่ยวกับความคุ้มครองของคุณจะต้องไหลอย่างถูกต้องจากนายจ้างนายหน้าประกันภัยหรือการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพไปยังแผนสุขภาพของคุณ หากเกิดความผิดพลาดหรือล่าช้าระหว่างทางอาจดูเหมือนว่าคุณไม่มีประกันสุขภาพแม้ว่าคุณจะทำจริงก็ตาม
ตามบรรทัดเดียวกันนี้เป็นเรื่องปกติที่ บริษัท ประกันสุขภาพมักจะจ้าง บริษัท จัดการทางการแพทย์จากภายนอกในการตัดสินใจว่าจะครอบคลุมการทดสอบการรักษาหรือยาของคุณหรือไม่ ในกรณีนี้ข้อมูลเกี่ยวกับความครอบคลุมของคุณจะต้องไหลจากแผนสุขภาพของคุณไปยังผู้รับเหมาจัดการทางการแพทย์อย่างถูกต้อง ในทำนองเดียวกันข้อมูลเกี่ยวกับสถานการณ์ทางการแพทย์ของคุณจะต้องไหลอย่างถูกต้องจากสำนักงานแพทย์ของคุณไปยังแผนสุขภาพหรือผู้รับเหมาจัดการทางการแพทย์ ความผิดพลาดใด ๆ ในการไหลของข้อมูลนี้อาจส่งผลให้เกิดการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หรือการปฏิเสธคำขอของคุณสำหรับการอนุมัติล่วงหน้า
ข่าวดีก็คือการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หรือการปฏิเสธการให้สิทธิ์ล่วงหน้าเหล่านี้สามารถพลิกกลับได้ค่อนข้างง่ายเมื่อคุณเข้าใจว่าปัญหาคืออะไร สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมโปรดดู“ การผสมผสานที่โง่เขลาทำให้เกิดการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ประกันสุขภาพได้อย่างไร”
5. การนอนโรงพยาบาลของคุณถูกจัดประเภทไม่ถูกต้องเป็นผู้ป่วยในเทียบกับการสังเกต
หาก Medicare หรือแผนสุขภาพของคุณปฏิเสธที่จะจ่ายเงินสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลเหตุผลอาจเกี่ยวข้องกับความไม่เห็นด้วยเกี่ยวกับสถานะที่ถูกต้องของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของคุณแทนที่จะเป็นความขัดแย้งว่าคุณต้องการการดูแลจริงหรือไม่ เมื่อผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลพวกเขาจะได้รับมอบหมายเช่นกัน สถานะการสังเกต หรือ สถานะผู้ป่วยใน ตามกฎและแนวทางที่ซับซ้อน
เป็นเรื่องปกติที่โรงพยาบาลและแพทย์ที่รับการรักษาของคุณจะเชื่อว่าคุณควรเข้ารับการรักษาในสถานะผู้ป่วยในในขณะที่ Medicare หรือแผนสุขภาพของคุณคิดว่าคุณควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในสถานะการสังเกตการณ์ นี่คือสิ่งที่จับได้: หากคุณยอมรับสถานะผิดแผนสุขภาพหรือ Medicare ของคุณอาจปฏิเสธที่จะจ่ายค่าเข้าทั้งหมดแม้ว่าผู้ประกันตนของคุณจะตกลงว่าคุณต้องการการดูแลที่โรงพยาบาลจัดให้ก็ตาม มันเหมือนกับการฟาล์วเทคนิค
- แบ่งปัน
- พลิก
- อีเมล์
- ข้อความ