การใช้ Buprenorphine สำหรับการจัดการความเจ็บปวดเรื้อรัง

เนื้อหา

• Buprenorphine คืออะไร?
• มันทำงานอย่างไร
• ธุรการ
• ผลข้างเคียง
• สิ่งที่การวิจัยกล่าวว่า
• กำหนด Buprenorphine

ตามมูลค่าที่ตราไว้วิกฤต opioid และอาการปวดเรื้อรังจะถูกต่อต้านโดยตรง แม้ว่า CDC จะชี้ให้เห็นว่า“ หลักฐานเกี่ยวกับการรักษาด้วยยา opioid ในระยะยาวสำหรับอาการปวดเรื้อรังนอกเหนือจากการดูแลระยะสุดท้ายยังคงมีอยู่อย่าง จำกัด โดยมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุประโยชน์ในระยะยาวเมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยา opioid แต่ความจริงก็ยังคงอยู่ที่ opioids เป็น การแทรกแซงหลักในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง

แม้ว่าผู้ให้บริการดูแลหลักสามารถสั่งยา opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังได้ แต่ก็ไม่เต็มใจที่จะทำเช่นนั้นเพราะกลัวว่าผู้ป่วยจะได้รับยาเกินขนาดหรือพึ่งพา แพทย์ปฐมภูมิส่วนใหญ่พบว่ามีโอกาสที่จะให้ผู้ป่วย opioids เป็นเวลานานเครียดเกินไปและรีบส่งต่อผู้ป่วยเหล่านี้ไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านความเจ็บปวด

แม้จะไม่เต็มใจที่จะรักษา แต่อาการปวดเรื้อรังก็มีบ่อยขึ้นเรื่อย ๆ เนื่องจากคนส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดเรื้อรังอยู่ให้แพทย์ปฐมภูมิมันจะเป็นความก้าวหน้าหากเรามีทางเลือกที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับยา opioids ซึ่งแพทย์เหล่านี้จะรู้สึกสบายใจในการสั่งจ่ายยา ยาที่เรียกว่า buprenorphine สักวันอาจช่วยให้เหมาะสมกับใบเรียกเก็บเงินนี้

Buprenorphine คืออะไร?

Buprenorphine อยู่ในกลุ่มยาที่เรียกว่า opioid partial agonist-antagonists นอกเหนือจากยาอื่นที่รวม buprenorphine และ naloxone (Suboxone) แล้ว buprenorphine ยังใช้เป็นยาทดแทน opioid เพื่อรักษาการติดยาเสพติด opioid (การพึ่งพาเฮโรอีนหรือยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์) ยาเหล่านี้ทำงานโดยการป้องกันอาการถอนเมื่อผู้ที่ต้องพึ่งยา opioids หยุดใช้ opioids

Buprenorphine เป็นอนุพันธ์ของ opioid กึ่งสังเคราะห์ของ opium alkaloid thebaine ซึ่งพบในฝิ่นงาดำ (Papaver somniferum). นักวิจัยใช้เวลาหลายสิบปีในการสังเคราะห์ยาและมีความพยายามที่ล้มเหลวหลายครั้งก่อนที่ บริษัท ยาของอังกฤษจะผลิตในปี 2509 ในที่สุดในปีพ. ศ. 2521 ได้มีการแนะนำสูตร buprenorphine ทางหลอดเลือดดำตามด้วยการทำซ้ำใต้ลิ้น (ทาใต้ลิ้น) ในปีพ. ศ. 2525 ในปีพ. ศ. 2528 buprenorphine ถูกนำมาใช้ในสหรัฐอเมริกาเป็นยาแก้ปวด opioid

มันทำงานอย่างไร

Buprenorphine มีกลไกการออกฤทธิ์ที่เฉพาะเจาะจงมากซึ่งทำให้น่าอิจฉาไม่เพียง แต่รักษาอาการติดยาเสพติด opioid เท่านั้น แต่ยังอาจมีอาการปวดเรื้อรังอีกด้วย

ประการแรก buprenorphine มีความสัมพันธ์กับตัวรับμ-opioid ซึ่งมีหน้าที่ในการบรรเทาอาการปวด ยิ่งไปกว่านั้น buprenorphine ยังมีอัตราการแยกตัวออกจากตัวรับμ-opioid อย่างช้าๆซึ่งหมายความว่ามันจะติดอยู่กับตัวรับนานขึ้นและมีผลเป็นเวลานาน

ประการที่สองแม้ว่า buprenorphine จะชอบตัวรับμ-opioid เล็กน้อย แต่ก็ทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นตัวรับμ-opioid เพียงบางส่วนซึ่งหมายความว่าในขณะที่ buprenorphine ป้องกันการถอน opioid การกระทำของมันมีศักยภาพน้อยกว่า opioids

ประการที่สาม buprenorphine เป็นตัวรับตัวรับκ-opioid แบบเต็ม การเปิดใช้งานตัวรับκ-opioid ส่งผลให้เกิดผลกระทบทางอารมณ์และทางจิตของ opioids กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ buprenorphine จะไม่ทำให้คุณ“ สูง”

ธุรการ

ดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้มักใช้ naloxone ร่วมกับ buprenorphine ในรูปแบบของ Suboxone Naloxone เป็นตัวรับ opioid ที่ออกฤทธิ์สั้น เมื่อใช้ร่วมกับ buprenorphine ในปริมาณที่ต่ำ naloxone สามารถต่อต้านผลข้างเคียงของ opioid ที่เป็นอันตรายได้เช่นภาวะซึมเศร้าทางเดินหายใจการกดประสาทและความดันเลือดต่ำโดยไม่ทำให้อาการปวดลดลงหรือบรรเทาอาการปวด นอกจากนี้การเพิ่ม naloxone ลงใน buprenorphine ยังช่วยยับยั้งการใช้สารเสพติด

อ้างอิงจาก NIH: "Buprenorphine มาในรูปแบบเม็ดอมใต้ลิ้นการรวมกันของ buprenorphine และ naloxone มาในรูปแบบเม็ดอมใต้ลิ้น (Zubsolv) และเป็นฟิล์มใต้ลิ้น (Suboxone) เพื่อใช้ใต้ลิ้นและเป็นฟิล์มแก้ม [แก้ม] ( Bunavail) ทาระหว่างเหงือกและแก้ม "

Buprenorphine ยังมาในรูปแบบแผ่นแปะผิวหนังสูตรทางหลอดเลือดดำและล่าสุดคือสเปรย์ใต้ลิ้น ในเดือนธันวาคม 2017 มีการประกาศว่า FDA กำลังทบทวนสเปรย์ใต้ลิ้นตัวใหม่สำหรับการรักษาอาการปวดเฉียบพลัน

ผลข้างเคียง

แม้ว่าจะไม่เป็นอันตรายเกือบเท่า opioids แต่ทั้ง buprenorphine และ Suboxone อาจมีผลข้างเคียงที่เป็นลบ ได้แก่ :

• ปวดหลัง
• มองเห็นภาพซ้อน
• ท้องผูก
• ความยากลำบากในการนอนหลับ
• อาการชาในปาก
• ปวดหัว
• อาการปวดท้อง
• ปวดลิ้น

ผลข้างเคียงที่รุนแรงมากขึ้นเช่นหายใจลำบากหรือบวมที่ปากหรือลิ้นต้องไปพบแพทย์ทันที ที่สำคัญการผสม buprenorphine กับยาอื่น ๆ เช่น benzodiazepines อาจทำให้เสียชีวิตได้

สิ่งที่การวิจัยกล่าวว่า

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบที่ตีพิมพ์ในเดือนธันวาคม 2017 Aiyer และผู้เขียนร่วมได้ตรวจสอบประสิทธิภาพของ buprenorphine ในการจัดการกับอาการปวดเรื้อรังนักวิจัยได้วิเคราะห์การทดลองแบบสุ่มควบคุม 25 รายการที่เกี่ยวข้องกับสูตร buprenorphine 5 สูตร:

• buprenorphine ทางหลอดเลือดดำ
• buprenorphine อมใต้ลิ้น
• buprenorphine ใต้ลิ้น / naloxone (Suboxone)
• Buccal buprenorphine
• buprenorphine ทางผิวหนัง

โดยรวมแล้วนักวิจัยพบว่าการศึกษา 14 จาก 25 ชิ้นชี้ให้เห็นว่า buprenorphine ในสูตรใด ๆ มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการศึกษา 10 จาก 15 การศึกษาพบว่า buprenorphine ทางผิวหนังมีประสิทธิภาพและสองในสามการศึกษาพบว่า buccal buprenorphine มีประสิทธิภาพ มีเพียงหนึ่งในหกการศึกษาที่ระบุว่า buprenorphine อมใต้ลิ้นหรือทางหลอดเลือดดำมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง ที่สำคัญไม่มีรายงานผลข้างเคียงที่ร้ายแรงในการศึกษาใด ๆ ซึ่งบ่งชี้ว่า buprenorphine มีความปลอดภัย

ในปี 2014 Cote และผู้เขียนร่วมได้ตีพิมพ์การทบทวนอย่างเป็นระบบเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของ buprenorphine ใต้ลิ้นในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง แม้ว่าการศึกษาส่วนใหญ่ที่พวกเขาวิเคราะห์จะเป็นแบบสังเกตและมีคุณภาพต่ำ แต่นักวิจัยพบว่า buprenorphine อมใต้ลิ้นมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Cote และผู้เขียนร่วมได้รวบรวมรายการประโยชน์ที่เป็นไปได้ของ buprenorphine ดังต่อไปนี้:

• เพิ่มประสิทธิภาพในการปวดตามระบบประสาทเนื่องจากลักษณะทางเภสัชวิทยาที่เป็นเอกลักษณ์
• ใช้งานง่ายในผู้สูงอายุและภาวะไตเสื่อมเนื่องจากมีผลต่อครึ่งชีวิตและสารเมตาบอไลต์น้อยที่สุด
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องน้อยกว่าเมื่อเทียบกับมอร์ฟีนและเฟนทานิลโดยอาศัยหลักฐานที่ จำกัด มากจากงานพรีคลินิกและทางคลินิก
• เพดานผลสำหรับภาวะซึมเศร้าทางเดินหายใจเมื่อใช้โดยไม่มีสารกดระบบประสาทส่วนกลางอื่น ๆ อาจเป็นเพราะกิจกรรมภายในในการผลิตยาระงับปวดอาจน้อยกว่าภาวะซึมเศร้าทางเดินหายใจ
• ผลกระทบน้อยกว่าต่อภาวะ hypogonadism ดังแสดงให้เห็นในการบำบัดด้วยการบำรุงรักษา
• การพัฒนาความอดทนน้อยลงอาจเกิดจากการเป็นปรปักษ์กันของตัวรับคัปปาหรือความเจ็บปวดแบบตัวรับโอปิออยด์ (ORL-1)
• ฤทธิ์ลดอาการปวดเมื่อยอาจเกิดจากการเป็นปฏิปักษ์ต่อตัวรับคัปปาหรือความผิดปกติของ ORL-1
• ผลของยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการบำบัดแบบเดิม

ที่น่าสนใจคือมีการตั้งสมมติฐานว่าเนื่องจากคุณสมบัติในการจับตัวของมัน buprenorphine อาจช่วยคนที่มีอาการ hyperalgesia ที่เกิดจาก opioid ได้

ในบทความปี 2011 ชื่อ“ การทบทวนอย่างครอบคลุมเกี่ยวกับภาวะ hyperalgesia ที่เกิดจาก opioid” Lee และผู้เขียนร่วมผู้เขียน opioid-induced hyperalgesia ดังต่อไปนี้:

"ภาวะ hyperalgesia ที่เกิดจากโอปิออยด์ (OIH) ถูกกำหนดให้เป็นสถานะของการแพ้แบบโนซิเซปทีฟที่เกิดจากการสัมผัสกับโอปิออยด์ภาวะนี้มีลักษณะการตอบสนองที่ขัดแย้งกันโดยผู้ป่วยที่ได้รับโอปิออยด์เพื่อรักษาอาการปวดจะมีความไวต่อสิ่งเร้าที่เจ็บปวดบางอย่างมากขึ้น ประเภทของความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นอาจเหมือนกับอาการปวดที่เป็นสาเหตุหรืออาจแตกต่างจากความเจ็บปวดดั้งเดิม OIH ดูเหมือนจะเป็นปรากฏการณ์ที่แตกต่างชัดเจนและมีลักษณะเฉพาะที่สามารถอธิบายการสูญเสียประสิทธิภาพของ opioid ในผู้ป่วยบางราย "

สิ่งที่ควรทราบก็คืออาการปวดหลังคลอดคือความเจ็บปวดที่รุนแรงซึ่งเกิดจากความเสียหายต่อส่วนของร่างกาย มีการตั้งสมมติฐานว่า buprenorphine มีคุณสมบัติในการต้านเชื้อแบคทีเรีย

ในบทความปี 2014 ที่เผยแพร่ใน วิสัญญีวิทยาเฉินและผู้เขียนร่วมเขียนสิ่งต่อไปนี้:

"Buprenorphine แสดงให้เห็นว่าสามารถย้อนกลับ hyperalgesia ที่เกิดจาก opioids ผ่าน 'buprenorphine-induced antinociception' ยิ่งไปกว่านั้น buprenorphine เป็นตัวต่อต้านตัวรับκ-receptor และสามารถแข่งขันกับผลของ spinal dynorphin ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นκ-receptor ภายนอกเนื่องจาก dynorphin ของกระดูกสันหลังเพิ่มขึ้น หลังจากได้รับ opioid และก่อให้เกิด OIH ผลของ buprenorphine ที่มีผลต่อการจับตัวรับκ-receptor อาจลดผลกระทบของ spinal dynorphin ซึ่งส่งผลให้ OIH ลดลง "

กำหนด Buprenorphine

ในสหรัฐอเมริกามีการใช้ buprenorphine ในการรักษาอาการปวดเรื้อรังอยู่แล้ว Suboxone ถูกกำหนดโดยไม่ใช้ฉลากสำหรับการรักษาอาการปวดเรื้อรังนอกจากนี้แผ่นแปะ buprenorphine ทางผิวหนังยังมีไว้สำหรับการรักษาอาการปวดเรื้อรังอย่างรุนแรงในสหรัฐอเมริกา อย่างไรก็ตามไม่มีความเห็นที่เป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับประสิทธิภาพของการใช้ buprenorphine เพื่อจุดประสงค์นี้

ปัจจุบันการศึกษาเพียงไม่กี่ชิ้นที่ตรวจสอบผลของ buprenorphine ต่ออาการปวดเรื้อรังนั้นมีความแตกต่างกันมากเกินไปในแนวทางของพวกเขาและจึงยากเกินกว่าที่จะเปรียบเทียบกันได้

ก่อนที่ใบสั่งยาของ buprenorphine สำหรับการรักษาอาการปวดเรื้อรังจะกลายเป็นแนวทางปฏิบัติตามหลักฐานปัญหาต่างๆจะต้องได้รับการแก้ไข ตัวอย่างเช่นการศึกษาในปัจจุบันใช้ระดับความเจ็บปวดที่หลากหลายเมื่อประเมินประสิทธิภาพจึงให้การวิเคราะห์ที่ไม่สอดคล้องกัน การวัดระดับความเจ็บปวดในการศึกษาเกี่ยวกับ buprenorphine จะต้องเป็นมาตรฐาน นอกจากนี้ยังต้องมีการตรวจสอบกลยุทธ์การใช้ยาและเส้นทางการบริหารเพื่อดูการนำเสนออาการปวดเรื้อรังที่แตกต่างกัน

หากใบสั่งยาของ buprenorphine สำหรับอาการปวดเรื้อรังเคยเป็นไปตามหลักฐานแพทย์ผู้ดูแลหลักจะได้รับการเตรียมไว้สำหรับการปฏิบัตินี้อย่างชัดเจน ในปีพ. ศ. 2543 พระราชบัญญัติการรักษาการติดยาเสพติดของสหรัฐอเมริกาได้กำหนดให้แพทย์ปฐมภูมิถูกต้องตามกฎหมายในการให้การบำบัดทดแทนโอปิออยด์โดยใช้ยา Schedule III, IV และ V ในปี 2545 องค์การอาหารและยาได้อนุมัติการรักษาผู้ป่วยนอกด้วย buprenorphine โดยระบุว่าเป็นยา Schedule III

สิ่งที่แพทย์ผู้ดูแลหลักต้องทำเพื่อให้สามารถสั่งยาบูพรีนอร์ฟินในสถานที่สำหรับผู้ป่วยนอกได้คือการฝึกอบรมให้เสร็จสิ้นแปดชั่วโมง อย่างไรก็ตามมีผู้ให้บริการดูแลหลักเพียงไม่กี่รายที่มีสิทธิ์สั่งยา buprenorphine

แม้ว่าแพทย์ระดับปฐมภูมิหลายคนอาจจะเข้าใจคำแนะนำนี้ แต่ก็คงไม่ใช่เรื่องใหญ่ที่จะคิดว่าแพทย์ระดับปฐมภูมิจะสามารถรักษาอาการปวดเรื้อรังในการตั้งค่าผู้ป่วยนอกโดยใช้ buprenorphine ได้ นอกจากแพทย์ระดับปฐมภูมิที่มีความสามารถในการสั่งยา buprenorphine แล้ว CDC ยังมีแนวทางสำหรับแพทย์ปฐมภูมิในการรักษาอาการปวดเรื้อรังด้วย opioids

โดยพื้นฐานแล้วแนวทางของ CDC แนะนำให้แพทย์ปฐมภูมิกำหนดให้ยา opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังเฉพาะเมื่อการรักษาที่ไม่ใช้ opioid ไม่เพียงพอและกำหนดให้ opioids ในปริมาณที่ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้ ในบริบทนี้ buprenorphine อาจถือได้ว่าเป็นทางเลือกของ opioid