แบบฟอร์ม UB-04 ใช้ในการเรียกเก็บเงิน บริษัท ประกันภัยอย่างไร

เนื้อหา

• ใครสามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยใช้ UB-04?
• เคล็ดลับในการเตรียม UB-04
• ทุ่ง UB-04

แบบฟอร์มการเรียกเก็บเงินแบบยูนิฟอร์ม UB-04 เป็นแบบฟอร์มการเรียกร้องมาตรฐานที่ผู้ให้บริการสถาบันใด ๆ สามารถใช้สำหรับการเรียกเก็บเงินค่าสินไหมทดแทนทางการแพทย์และสุขภาพจิต พิมพ์ด้วยหมึกสีแดงบนกระดาษมาตรฐานสีขาว แม้ว่าจะได้รับการพัฒนาโดย Centers for Medicare และ Medicaid (CMS) แต่แบบฟอร์มนี้ก็กลายเป็นแบบฟอร์มมาตรฐานที่ผู้ให้บริการประกันภัยทุกรายใช้

National Uniform Billing Committee และ American Hospital Association ได้ออกแบบและปรับเปลี่ยนข้อกำหนดสำหรับชุดข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ UB-04 อย่างเป็นทางการ พวกเขาเผยแพร่คู่มือ UB-04

ใครสามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยใช้ UB-04?

ผู้ให้บริการสถาบันใด ๆ สามารถใช้ UB-04 สำหรับการเรียกเก็บเงินค่าสินไหมทดแทนทางการแพทย์ ซึ่งรวมถึง:

• ศูนย์สุขภาพจิตชุมชน
• สถานพักฟื้นผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุม
• โรงพยาบาลเข้าถึงวิกฤต
• สิ่งอำนวยความสะดวกโรคไตระยะสุดท้าย
• ศูนย์สุขภาพที่ผ่านการรับรองจากรัฐบาลกลาง
• ห้องปฏิบัติการความเข้ากันได้ของ Histocompatibility
• หน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้าน
• บ้านพักรับรอง
• โรงพยาบาล
• สถานบริการด้านสุขภาพของอินเดีย
• องค์กรจัดหาอวัยวะ
• บริการกายภาพบำบัดผู้ป่วยนอก
• บริการกิจกรรมบำบัด
• บริการพยาธิวิทยาการพูด
• สถาบันดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ทางศาสนา
• คลินิกสุขภาพในชนบท
• สถานพยาบาลที่มีทักษะ

เคล็ดลับในการเตรียม UB-04

ในการกรอกแบบฟอร์มให้ถูกต้องและครบถ้วนโปรดดำเนินการดังต่อไปนี้:

• ตรวจสอบกับผู้จ่ายเงินประกันแต่ละรายว่าต้องใช้ข้อมูลใดบ้าง
• ตรวจสอบว่าป้อนข้อมูลทั้งหมดอย่างถูกต้องและแม่นยำในช่องที่ถูกต้อง
• กรอกข้อมูลประกันรวมถึงชื่อผู้ป่วยตรงกับที่ปรากฏบนบัตรประกัน
• ใช้รหัสการวินิจฉัยที่ถูกต้อง (ICD-10) และรหัสขั้นตอน (CPT / HCPCS) โดยใช้ตัวปรับเปลี่ยนเมื่อจำเป็น
• ใช้เฉพาะที่อยู่จริงสำหรับฟิลด์สถานที่ตั้งของสถานบริการ
• รวมข้อมูล National Provider Identifier (NPI) ตามที่ระบุไว้

สามารถดูคำแนะนำโดยละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ www.cms.gov หรือ www.nubc.org

ทุ่ง UB-04

มี 81 เขตข้อมูลหรือบรรทัดบน UB-04 ซึ่งเรียกว่า form locators หรือ "FL" ตัวระบุตำแหน่งแต่ละแบบมีวัตถุประสงค์เฉพาะ:

• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 1: ชื่อผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินที่อยู่เมืองรัฐไปรษณีย์โทรศัพท์โทรสารและรหัสประเทศ
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 2: ชื่อจ่ายต่อที่อยู่เมืองรัฐรหัสไปรษณีย์และรหัสของผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินหากแตกต่างจากช่อง 1
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 3: หมายเลขควบคุมผู้ป่วยและหมายเลขเวชระเบียนสำหรับสถานที่ของคุณ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 4: ประเภทใบเรียกเก็บเงิน (TOB). นี่คือรหัสสี่หลักที่ขึ้นต้นด้วยศูนย์ตามหลักเกณฑ์ของ National Uniform Billing Committee
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 5: หมายเลขภาษีของรัฐบาลกลางสำหรับสถานที่ของคุณ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 6: คำชี้แจงจากและถึงวันที่สำหรับบริการที่ครอบคลุมเกี่ยวกับการเรียกร้องในรูปแบบ MMDDYY (เดือนวันที่ปี)
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 7: ไม่ได้ใช้งาน
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 8: ชื่อผู้ป่วยในรูปแบบ Last, First, MI
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 9: ที่อยู่ของผู้ป่วยเมืองรัฐรหัสไปรษณีย์และรหัสประเทศ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 10: วันเกิดของผู้ป่วยในรูปแบบ MMDDCCYY (เดือนวันศตวรรษปี)
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 11: เพศผู้ป่วย (M, F หรือ U)
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 12: วันรับสมัครในรูปแบบ MMDDCCYY
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 13: เวลาเข้าชมโดยใช้รหัสสองหลักตั้งแต่ 00 น. เวลาเที่ยงคืนถึง 23 น. เวลา 23.00 น.
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 14: ประเภทของการเยี่ยม: 1 สำหรับกรณีฉุกเฉิน 2 สำหรับกรณีเร่งด่วน 3 สำหรับวิชาเลือก 4 สำหรับทารกแรกเกิด 5 สำหรับการบาดเจ็บ 9 สำหรับข้อมูลไม่มี
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 15: จุดกำเนิด (ที่มาของการรับเข้า)
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 16: ชั่วโมงการปล่อยในรูปแบบเดียวกับบรรทัดที่ 13
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 17: สถานะการคายประจุโดยใช้รหัสสองหลักจากคู่มือ NUBC
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 18-28: รหัสเงื่อนไขโดยใช้รหัสสองหลักจากคู่มือ NUBC ได้ถึง 11 ครั้ง
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 29: สถานะอุบัติเหตุ (ถ้ามี) โดยใช้รหัสรัฐสองหลัก
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 30: ไม่ได้ใช้งาน
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 31-34: รหัสการเกิดขึ้นและวันที่โดยใช้คู่มือ NUBC สำหรับรหัส
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 35-36: รหัสช่วงการเกิดและวันที่ในรูปแบบ MMDDYY
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 37: ไม่ได้ใช้งาน
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 38: ชื่อและที่อยู่ฝ่ายที่รับผิดชอบ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 39-41: รหัสมูลค่าและจำนวนเงินสำหรับสถานการณ์พิเศษจากคู่มือ NUBC
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 42: รหัสรายได้จากคู่มือ NUBC
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 43: คำอธิบายรหัสรายได้หมายเลขยกเว้นอุปกรณ์ตรวจสอบ (IDE) หรือส่วนลดยาของ Medicaid NDC (รหัสยาแห่งชาติ)
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), อัตราค่าที่พัก, รหัสอัตรา HIPPS (ระบบการจ่ายเงินประกันสุขภาพ)
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 45: วันที่ให้บริการ
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 46: หน่วยบริการ
• แบบฟอร์ม 47: ค่าใช้จ่ายทั้งหมด
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 48: ค่าธรรมเนียมที่ไม่ครอบคลุม
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 49: Page_of_ และวันที่สร้าง
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 50: การระบุผู้ชำระเงิน (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 51: รหัสแผนสุขภาพ (ก) ปฐมภูมิ (ข) ทุติยภูมิและ (ค) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 52: การเผยแพร่ข้อมูล (a) ประถมศึกษา (b) มัธยมศึกษาและ (c) ระดับตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 53: การกำหนดสิทธิประโยชน์ (ก) หลัก (ข) รองและ (ค) ตติยภูมิ
• ตัวระบุตำแหน่ง 54: การชำระเงินก่อน (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 55: จำนวนเงินโดยประมาณที่ครบกำหนดชำระ (a) หลัก (b) มัธยมศึกษาและ (c) ระดับอุดมศึกษา
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 56: ตัวระบุผู้ให้บริการแห่งชาติของผู้ให้บริการเรียกเก็บเงิน (NPI)
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 57: ID ผู้ให้บริการอื่น ๆ (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 58: ชื่อผู้เอาประกันภัย (ก) หลัก (ข) รองและ (ค) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 59: ความสัมพันธ์ของผู้ป่วย (ก) ปฐมภูมิ (ข) ทุติยภูมิและ (ค) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 60: รหัสเฉพาะของผู้เอาประกันภัย (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 61: ชื่อกลุ่มประกันภัย (ก) ประถมศึกษา (ข) มัธยมศึกษาและ (ค) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 62: หมายเลขกลุ่มประกันภัย (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 63: รหัสอนุญาตการรักษา (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
• ตัวระบุตำแหน่ง 64: หมายเลขควบคุมเอกสารเรียกอีกอย่างว่าหมายเลขการควบคุมภายใน (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 65: ชื่อนายจ้างของผู้ประกันตน (ก) หลัก (ข) รองและ (ค) ตติยภูมิ
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 66: รหัสการวินิจฉัย (ICD)
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 67: รหัสการวินิจฉัยหลักการการวินิจฉัยอื่น ๆ และการนำเสนอตัวบ่งชี้การรับเข้าเรียน (POA)
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 68:ไม่ได้ใช้งาน
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 69: ยอมรับรหัสการวินิจฉัย
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 70: เหตุผลของผู้ป่วยในการเยี่ยมชมรหัส
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 71: รหัสระบบการชำระเงินที่คาดหวัง (PPS)
• แบบฟอร์ม 72: สาเหตุภายนอกของรหัสการบาดเจ็บและตัวบ่งชี้ POA
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 73: ไม่ได้ใช้งาน
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 74: รหัสและวันที่ขั้นตอนอื่น ๆ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 75: ไม่ได้ใช้งาน
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 76: ผู้ให้บริการ NPI, ID, qualifiers และนามสกุลและชื่อ
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 77: แพทย์ปฏิบัติการ NPI, ID, qualifiers และนามสกุลและชื่อ
• แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 78: ผู้ให้บริการรายอื่น NPI, ID, qualifiers และนามสกุลและชื่อ
• ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 79: ผู้ให้บริการรายอื่น NPI, ID, qualifiers และนามสกุลและชื่อ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 80: หมายเหตุ
• แบบฟอร์มที่ตั้ง 81: รหัสอนุกรมวิธานและคุณสมบัติ

• แบ่งปัน
• พลิก
• อีเมล์