PPO คืออะไรและทำงานอย่างไร?

เนื้อหา

• การทำความเข้าใจ PPOs
• แผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการช่วยลดต้นทุนได้อย่างไร
• PPO ทำงานอย่างไร
• ความแตกต่างระหว่าง PPO และประกันสุขภาพประเภทอื่น ๆ

คุณกำลังพิจารณาสมัครแผนประกันสุขภาพ PPO หรือไม่? ตรวจสอบให้แน่ใจว่าเหมาะกับความต้องการของคุณโดยทำความเข้าใจวิธีการทำงาน คุณลงทะเบียนใน PPO แล้วหรือยัง? การทำความเข้าใจวิธีการทำงานจะช่วยให้คุณใช้ประกันสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพและหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดที่มีราคาแพง

การทำความเข้าใจ PPOs

PPO ย่อมาจากองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ. PPO ได้ชื่อนี้เนื่องจากมีรายชื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่พวกเขาต้องการให้คุณใช้ หากคุณได้รับการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการที่ต้องการเหล่านี้คุณจะจ่ายน้อยลง

PPO เป็นแผนประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่มีการจัดการเช่นญาติห่าง ๆ องค์กรดูแลสุขภาพหรือ HMO แผนการดูแลที่มีการจัดการประเภทอื่น ๆ รวมถึง POS (จุดบริการ) และ EPO (องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ)

แผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการช่วยลดต้นทุนได้อย่างไร

แผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการทั้งหมดมีกฎเกณฑ์เกี่ยวกับวิธีที่คุณต้องได้รับการดูแลสุขภาพของคุณ สิ่งเหล่านี้รวมถึงสิ่งต่างๆเช่นคุณต้องอยู่ในเครือข่ายหรือไม่คุณต้องการการอ้างอิงจากผู้ให้บริการหลักหรือไม่และคุณต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการบางอย่างหรือไม่ หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของแผนการดูแลที่มีการจัดการแผนจะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลนั้นหรือคุณจะถูกลงโทษด้วยการต้องแบกรับค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ในการดูแลจากกระเป๋าของคุณเอง

แผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการมีกฎเหล่านี้เพื่อให้มีการตรวจสอบค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ โดยทั่วไปกฎจะทำในสองวิธีหลัก:

• พวกเขา จำกัด บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเฉพาะสิ่งที่จำเป็นทางการแพทย์หรือทำให้ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณลดลงในระยะยาวเช่นการดูแลเชิงป้องกัน
• พวกเขา จำกัด ที่ที่คุณสามารถรับบริการด้านการดูแลสุขภาพและพวกเขาเจรจาส่วนลดกับผู้ให้บริการในเครือข่ายของพวกเขา

PPO ทำงานอย่างไร

PPO ทำงานในรูปแบบต่อไปนี้:

การแบ่งปันต้นทุน: คุณจ่ายส่วนหนึ่ง; ปชป. จ่ายส่วนหนึ่ง PPO ใช้การแบ่งปันต้นทุนเพื่อช่วยควบคุมต้นทุน เมื่อคุณพบแพทย์หรือใช้บริการด้านการดูแลสุขภาพคุณจะต้องจ่ายค่าบริการบางส่วนด้วยตัวคุณเองในรูปแบบของการหักลดหย่อนการประกันเหรียญและการชำระเงินร่วมกัน การแบ่งปันต้นทุนเป็นส่วนหนึ่งของระบบของ PPO เพื่อให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการด้านการดูแลสุขภาพที่คุณได้รับจริงๆ เมื่อคุณต้องจ่ายบางอย่างสำหรับการดูแลของคุณแม้จะเป็นการจ่ายร่วมเพียงเล็กน้อยคุณก็มีโอกาสน้อยที่จะใช้บริการที่ไม่จำเป็นอย่างไม่จำเป็น อย่างไรก็ตามต้องขอบคุณพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแผนแบบไม่ต้องมีปู่ย่าตายายจึงไม่ต้องการการแบ่งปันค่าใช้จ่ายใด ๆ สำหรับบริการป้องกันบางอย่าง

การแบ่งปันต้นทุนช่วยชดเชยค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณ ยิ่งคุณจ่ายเงินเป็นค่าใช้จ่ายในการดูแลมากเท่าไหร่แผนประกันสุขภาพของคุณก็ยิ่งจ่ายน้อยลงและสามารถเก็บค่าเบี้ยประกันรายเดือนได้

เครือข่ายผู้ให้บริการ: หากคุณใช้เครือข่ายผู้ให้บริการของ PPO คุณจะจ่ายน้อยลง PPO จะ จำกัด ไม่ว่าใครหรือจากที่ใดที่คุณได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพโดยการใช้เครือข่ายผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่มีการเจรจาส่วนลด เครือข่ายของ PPO ไม่เพียง แต่รวมถึงแพทย์เท่านั้น แต่ยังมีบริการด้านการดูแลสุขภาพทุกประเภทเท่าที่จะเป็นไปได้เช่นห้องปฏิบัติการสิ่งอำนวยความสะดวกเอ็กซ์เรย์นักกายภาพบำบัดผู้ให้บริการอุปกรณ์ทางการแพทย์โรงพยาบาลและศูนย์ศัลยกรรมผู้ป่วยนอก

PPO มอบแรงจูงใจให้คุณได้รับการดูแลจากเครือข่ายผู้ให้บริการโดยเรียกเก็บเงินค่าประกันและ / หรือประกันเหรียญที่หักลดหย่อนได้สูงขึ้นและสูงขึ้นเมื่อคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่าย ตัวอย่างเช่นคุณอาจมีเงิน $ 40 เพื่อไปพบแพทย์ในเครือข่าย แต่ต้องเสียค่าประกันเหรียญ 50% สำหรับการพบแพทย์นอกเครือข่าย หากแพทย์นอกเครือข่ายเรียกเก็บเงิน 250 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานครั้งนั้นคุณจะจ่าย 125 ดอลลาร์แทนค่าโคเพย์ 40 ดอลลาร์ที่คุณจะถูกเรียกเก็บหากคุณใช้แพทย์ในเครือข่าย และโดยปกติแล้วจำนวนเงินที่ไม่เกินกระเป๋ามักจะสูงเป็นอย่างน้อยสองเท่าหากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่าย ในบางกรณีไม่มีค่าใช้จ่ายสูงสุดสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายซึ่งหมายความว่าค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยสามารถเพิ่มขึ้นได้อย่างต่อเนื่องโดยไม่มีขีด จำกัด (ข้อ จำกัด ของ ACA เกี่ยวกับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าจะมีผลเฉพาะใน - ต้นทุนเครือข่าย)

นอกจากนี้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสามารถปรับยอดการเรียกเก็บเงินให้คุณหลังจากที่ PPO ของคุณจ่ายค่าสินไหมทดแทนบางส่วนแม้ว่าคุณจะจ่ายค่าส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายตามแผนสุขภาพของคุณไปแล้วเนื่องจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มี สัญญากับผู้รับประกันภัยของคุณและไม่จำเป็นต้องยอมรับอัตราการชำระเงินคืนของผู้รับประกันภัยเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน

แม้ว่าคุณจะจ่ายเงินมากขึ้นเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย แต่ข้อดีอย่างหนึ่งของ PPO ก็คือเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอย่างน้อย PPO ก็มีส่วนช่วยในค่าบริการเหล่านั้น นี่เป็นหนึ่งในวิธีที่ PPO แตกต่างจาก HMO HMO จะไม่จ่ายอะไรเลยหากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่ายเว้นแต่จะเป็นสถานการณ์ฉุกเฉิน

การอนุญาตก่อน: ในหลาย ๆ กรณี PPO จะกำหนดให้คุณต้องได้รับบริการที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินที่ได้รับอนุญาตล่วงหน้า การอนุญาตก่อนเป็นวิธีที่ PPO จะตรวจสอบให้แน่ใจว่าจ่ายเฉพาะบริการด้านการดูแลสุขภาพที่จำเป็นจริงๆเท่านั้นดังนั้น บริษัท ประกันอาจต้องการให้คุณได้รับการอนุมัติล่วงหน้าก่อนที่คุณจะมีการทดสอบขั้นตอนหรือการรักษาที่มีราคาแพง หาก PPO ต้องการการอนุญาตก่อนและคุณไม่ได้รับ PPO สามารถปฏิเสธข้อเรียกร้องของคุณได้ ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องอ่านรายละเอียดของนโยบายของคุณเพื่อทำความเข้าใจว่าคุณต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าก่อนที่จะรับบริการทางการแพทย์บางอย่างหรือไม่

PPO แตกต่างกันที่การทดสอบขั้นตอนบริการและการรักษาที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แต่คุณควรสงสัยว่าคุณจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับสิ่งที่มีราคาแพงหรืออะไรก็ตามที่สามารถทำได้ในราคาถูกกว่าในลักษณะอื่น ตัวอย่างเช่นคุณอาจได้รับใบสั่งยาสำหรับยาสามัญรุ่นเก่าที่บรรจุโดยไม่ต้องมีการอนุญาตล่วงหน้า แต่ต้องได้รับอนุญาตจาก PPO ของคุณสำหรับยาชื่อแบรนด์ที่มีราคาแพงเพื่อรักษาสภาพเดียวกัน

เมื่อคุณหรือแพทย์ของคุณขอให้ PPO อนุมัติล่วงหน้า PPO อาจต้องการทราบว่าเหตุใดคุณจึงต้องการการทดสอบบริการหรือการรักษานั้น โดยพื้นฐานแล้วจะพยายามตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณต้องการการดูแลนั้นจริงๆและไม่มีวิธีที่ประหยัดไปกว่านี้ในการบรรลุเป้าหมายเดียวกัน ตัวอย่างเช่นเมื่อศัลยแพทย์กระดูกของคุณขออนุญาตล่วงหน้าสำหรับการผ่าตัดหัวเข่า PPO ของคุณอาจต้องการให้คุณลองกายภาพบำบัดก่อน หากคุณลองทำกายภาพบำบัดแล้วไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ PPO อาจดำเนินการก่อนและอนุมัติการผ่าตัดหัวเข่าของคุณ

ไม่มีข้อกำหนด PCP: ไม่เหมือน HMO คุณไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ดูแลหลัก (PCP) ที่มี PPO คุณมีอิสระที่จะไปหาผู้เชี่ยวชาญโดยตรงโดยไม่ต้องมีการอ้างอิงจาก PCP ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์คุณอาจต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันภัยของคุณดังนั้นคุณจะต้องติดต่อ PPO ของคุณก่อนทำการนัดหมายทางการแพทย์ในกรณีนี้

ความแตกต่างระหว่าง PPO และประกันสุขภาพประเภทอื่น ๆ

แผนการดูแลที่มีการจัดการเช่น HMOs องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO) และแผนจุดบริการ (POS) แตกต่างจาก PPOs และแตกต่างกันในหลาย ๆ ด้าน บางคนจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย บางคนไม่ บางรายมีการแบ่งปันต้นทุนน้อยที่สุด คนอื่น ๆ มีการหักลดหย่อนจำนวนมากและต้องการการประกันภัยเหรียญและ copays จำนวนมาก บางคนต้องการแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) เพื่อทำหน้าที่เป็นผู้เฝ้าประตูของคุณโดยอนุญาตให้คุณเข้ารับบริการด้านการดูแลสุขภาพด้วยการอ้างอิงจาก PCP ของคุณเท่านั้น คนอื่นไม่ทำ นอกจากนี้ PPO มักมีราคาแพงกว่าเนื่องจากให้อิสระในการเลือกมากขึ้น