เนื้อหา
เป็นปัญหาที่พบบ่อยสำหรับผู้ที่เป็นโรคลำไส้อักเสบ (IBD) - แพทย์ทางเดินอาหารสั่งจ่ายยา แต่ บริษัท ประกันปฏิเสธที่จะครอบคลุม สิ่งนี้มักเรียกว่าการปฏิเสธการให้บริการ การปฏิเสธการให้บริการสามารถอุทธรณ์ได้ แต่ต้องให้ผู้ป่วยและ / หรือแพทย์ดำเนินการดังกล่าวบทความนี้จะอธิบายว่าเหตุใดจึงอาจมีการปฏิเสธและสิ่งที่แพทย์และผู้ป่วยสามารถทำได้เพื่ออุทธรณ์คำตัดสินทำไมมันถึงเกิดขึ้น
ในบางกรณี บริษัท ประกันอาจปฏิเสธที่จะจ่ายค่ายาเฉพาะที่กำหนดให้กับผู้ป่วยเพื่อรักษาโรค Crohn หรือลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผล
Biologics เป็นยากลุ่มล่าสุดที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษา IBD ยาชีวภาพเป็นยาที่ทำจากสิ่งมีชีวิตและมักจะมีราคาแพงกว่ายาประเภทอื่น ๆ ยาบางตัวที่ได้รับการรับรองสำหรับการรักษา IBD อาจยังอยู่ภายใต้สิทธิบัตรซึ่งหมายความว่ามียาเพียงรุ่นเดียว (ผู้ริเริ่ม) ของยาที่มีอยู่ เนื่องจากสิทธิบัตรของยาทางชีววิทยาบางชนิดจะหมดอายุจึงมีเวอร์ชันอื่น ๆ ที่เรียกว่าไบโอซิมิลาร์ อย่างไรก็ตามไบโอซิมิลาร์ยังใหม่สำหรับตลาดและอาจมีการประหยัดต้นทุนหรือไม่ก็ได้
บริษัท ประกันภัย (มักเรียกว่าผู้จ่ายเงิน) อาจปฏิเสธที่จะจ่ายค่ายาแม้ว่าจะมีการสั่งจ่ายโดยแพทย์ก็ตาม บริษัท ประกันอาจกลับมาหาแพทย์พร้อมคำแนะนำให้เริ่มใช้ยาชนิดอื่นหรือยาทางชีววิทยา อย่างไรก็ตามยาสำหรับ IBD ไม่สามารถใช้แทนกันได้เสมอไป พวกเขามีกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันและได้รับในรูปแบบที่แตกต่างกัน เนื่องจากปัจจุบันมีชีววิทยาหลายประเภทให้เลือกใช้ผู้ป่วยและแพทย์จึงมีทางเลือกสำหรับพวกเขาในแง่ของยาเหล่านี้ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยและแพทย์ทำงานร่วมกันเพื่อค้นหาชีววิทยาที่เหมาะสมกับความต้องการของผู้ป่วยไม่เพียง แต่สำหรับโรคของพวกเขาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงไลฟ์สไตล์และความสามารถในการรับยาจริง (เช่นโดยการฉีดยาหรือโดยการฉีดยา)
หาก บริษัท ประกันปฏิเสธความคุ้มครองยาประเภทหนึ่งอาจมีการแนะนำให้ใช้ยาชนิดอื่นแทน บ่อยครั้งสิ่งที่แนะนำคือการบำบัดที่ราคาไม่แพง แนวทางปฏิบัติของ บริษัท ประกันภัยที่แนะนำตัวเลือกที่ไม่แพงก่อนที่จะลองใช้ตัวเลือกที่แพงกว่านี้เรียกว่า“ ล้มเหลวก่อน” หรือ“ การบำบัดแบบขั้นตอน”
ขั้นตอนการบำบัด
การบำบัดตามขั้นตอนเป็นแนวทางปฏิบัติที่ บริษัท ประกันแนะนำให้ลองใช้ยาโดยเฉพาะก่อนที่จะสามารถใช้ยาอื่น (และมักจะมีราคาแพงกว่า) ได้ ในพื้นที่ IBD อาจหมายถึงการพยายามจัดการกับอาการด้วยยาโมเลกุลเล็กก่อนที่จะใช้สารชีวภาพ ผู้ป่วยจะต้อง“ ลอง” โมเลกุลขนาดเล็กก่อนแล้วจึงไม่รู้สึกดีขึ้นก่อนที่ยาตัวอื่นจะได้รับการอนุมัติและครอบคลุมโดย บริษัท ประกันภัย
กลุ่มผู้สนับสนุนผู้ป่วยไม่ชอบการบำบัดแบบขั้นตอนในพื้นที่ IBD เนื่องจากไม่ถือว่าเป็นการปฏิบัติที่เป็นมิตรกับผู้ป่วย ในบางกรณีผู้ป่วยอาจมีอาการแย่ลงเมื่อใช้ยาที่ บริษัท ประกันแนะนำก่อนที่ตัวเลือกแรกจะครอบคลุม สิ่งนี้อาจหมายถึงไม่เพียง แต่อาการไม่ดีขึ้นเท่านั้น แต่ยังรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นและทำให้เกิดค่าใช้จ่ายด้วย การศึกษาในปี 2017 ที่ตีพิมพ์ในวารสาร โรคลำไส้อักเสบ แสดงให้เห็นว่า บริษัท ประกันภัยเกือบทั้งหมดไม่ปฏิบัติตามแนวทางการจัดการ IBD ที่กำหนดโดย American Gastroenterological Association เมื่อสร้างนโยบายเกี่ยวกับการอนุมัติยา
เมื่อแพทย์ไม่เห็นด้วยกับการบำบัดตามขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยพวกเขาอาจอุทธรณ์ไปยัง บริษัท ประกันภัย หลายรัฐได้ออกกฎหมายเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยและแพทย์ในกระบวนการอุทธรณ์ ในกรณีส่วนใหญ่สิ่งนี้หมายความว่า บริษัท ประกันภัยจะต้องดำเนินการอุทธรณ์ในช่วงเวลาสั้น ๆ : โดยปกติคือ 48 หรือ 72 ชั่วโมง กฎหมายนี้ไม่ได้กำหนดให้ผู้จ่ายเงินต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ทางการแพทย์หรือกำหนดกฎเกณฑ์ใด ๆ เกี่ยวกับการคว่ำการปฏิเสธการให้บริการ
แพทย์สามารถทำอะไรได้บ้าง
แพทย์รายงานว่าใช้เวลาส่วนใหญ่ไปกับงานเอกสารสำหรับแพทย์ระบบทางเดินอาหารที่พบผู้ป่วย IBD ขั้นตอนการอุทธรณ์สำหรับยาอาจรวมอยู่ในเวลาที่ใช้ในเอกสาร
ในการอุทธรณ์กับ บริษัท ประกันภัยแพทย์อาจไม่เพียง แต่ต้องยื่นคำร้องเป็นลายลักษณ์อักษรเท่านั้น แต่ยังอาจต้องรับโทรศัพท์ด้วย สิ่งนี้มักเรียกว่าการตรวจสอบแบบ "เพียร์ทูเพียร์" ความหมายคือแพทย์ทางเดินอาหารกล่าวถึงความจำเป็นในการใช้ยาที่กำหนดโดยแพทย์ที่ บริษัท ประกันซึ่งโดยปกติจะเป็นผู้อำนวยการด้านการแพทย์ ผู้อำนวยการด้านการแพทย์อาจมีภูมิหลังเฉพาะทางใด ๆ ไม่จำเป็นต้องมาจากระบบทางเดินอาหาร
การพูดคุยเกี่ยวกับความต้องการของผู้ป่วยในการบำบัดโดยเฉพาะกับผู้อำนวยการด้านการแพทย์รวมถึงการยื่นเอกสารที่จำเป็นอาจช่วยให้การปฏิเสธการให้บริการล้มเหลวได้ น่าเสียดายที่อาจต้องใช้เวลานานและแพทย์มักจะแบกรับภาระในการสูญเสียผลผลิตในกระบวนการนี้
ผู้ป่วยสามารถทำอะไรได้บ้าง
ผู้ป่วยอาจอุทธรณ์การตัดสินใจของ บริษัท ประกันภัย ในกรณีส่วนใหญ่การให้ทีมแพทย์ทำงานในการอุทธรณ์จะเหมาะสมที่สุดและส่งผลให้เกิดการตอบสนองที่รวดเร็วที่สุด อย่างไรก็ตามผู้ป่วยสามารถยื่นอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษรได้ ซึ่งอาจหมายถึงการกรอกเอกสารที่กำหนดโดย บริษัท ประกันภัย
การปฏิเสธการให้บริการมักอธิบายไว้ในจดหมายเป็นลายลักษณ์อักษรที่ส่งถึงผู้ป่วย จดหมายฉบับนั้นจะอธิบายขั้นตอนการอุทธรณ์และเอกสารที่ต้องยื่นด้วย ผู้ป่วยยังสามารถโทรไปที่หมายเลขด้านหลังบัตรประกันและสอบถามเกี่ยวกับขั้นตอนการอุทธรณ์
นี่คือจุดที่การจดบันทึกจากการไปพบแพทย์ทุกครั้งและการโทรไปยัง บริษัท ประกันเป็นสิ่งสำคัญ หมายเหตุเหล่านี้จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อสื่อสารกับผู้จ่ายเงินว่าเหตุใดจึงควรอนุมัติยา บางสิ่งที่จะเป็นประโยชน์ ได้แก่ ชื่อและวันที่ที่มีการทดลองใช้ยาก่อนหน้านี้และเหตุใดแพทย์ระบบทางเดินอาหารจึงสั่งยาตัวใหม่
ในบางกรณี บริษัท ประกันภัยมีเวลา 30 วัน (แม้ว่าเวลานี้อาจสั้นกว่าในบางรัฐ) ในการอนุมัติหรือปฏิเสธการอุทธรณ์
หากการอุทธรณ์ซึ่งเรียกว่า "การอุทธรณ์ภายใน" ล้มเหลวสามารถยื่นอุทธรณ์ภายนอกได้เช่นกัน การตรวจสอบภายนอกหมายถึงการติดต่อกับคณะกรรมการประกันภัยของรัฐหรือกรมอนามัยและบริการมนุษย์ของรัฐบาลกลางและขอให้มีการตรวจสอบ ผู้ป่วยสามารถขอการตรวจสอบจากภายนอกหรือแพทย์หรือสมาชิกคนอื่น ๆ ในทีมดูแลสุขภาพสามารถยื่นคำร้องได้ ในบางกรณีอาจมีค่าธรรมเนียม (ไม่เกิน $ 25) สำหรับการตรวจสอบภายนอก
คำจาก Verywell
การปฏิเสธจากผู้จ่ายเงินมักเป็นประสบการณ์ที่น่าผิดหวังสำหรับทั้งแพทย์และผู้ป่วย มีกระบวนการอุทธรณ์อยู่แล้ว แต่สิ่งเหล่านี้มักต้องใช้เวลาพลังงานและบางครั้งต้องใช้เงินเพื่อดำเนินการให้เสร็จสิ้น สิ่งนี้ต้องอาศัยความพากเพียรในส่วนของทีมดูแลสุขภาพเพื่อที่จะได้เห็นขั้นตอนการอุทธรณ์จนเสร็จสมบูรณ์และหวังว่าจะได้รับการอนุมัติที่จำเป็น เมื่อตัดสินใจที่จะอุทธรณ์การปฏิเสธการให้บริการต้องพิจารณาหลายสิ่งรวมทั้งหากมีโอกาสที่ IBD อาจแย่ลงในเวลาที่ต้องใช้ยาตัวอื่น“ ล้มเหลว” หรือเพื่อให้กระบวนการอุทธรณ์เสร็จสมบูรณ์ การจดบันทึกที่ดีเกี่ยวกับทุกขั้นตอนของกระบวนการสามารถช่วยผู้ป่วยเมื่อพูดคุยกับ บริษัท ประกันนอกจากนี้การสื่อสารกับทีมดูแลสุขภาพและ บริษัท ประกันก็มีความสำคัญตลอดกระบวนการอุทธรณ์ ไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะต้องยื่นเอกสารหรือใช้เวลากับโทรศัพท์เพื่อที่จะได้รับการปฏิเสธการให้บริการ อย่างไรก็ตามอาจให้ผลในระยะยาวเพื่อให้พวกเขาเริ่มการบำบัดที่ถูกต้องโดยเร็วที่สุด