เนื้อหา
- ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับการจัดจำหน่ายทางการแพทย์
- การรับประกันหลังการเคลมแตกต่างกันอย่างไร
- แผนสุขภาพระยะสั้นและการจัดจำหน่ายหลังการเคลม
- วิธีหลีกเลี่ยงการจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์
ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับการจัดจำหน่ายทางการแพทย์
ในการทำความเข้าใจเกี่ยวกับการจัดจำหน่ายหลังการเรียกร้องคุณต้องเข้าใจวิธีการจัดจำหน่ายทางการแพทย์โดยทั่วไปก่อน แนวคิดพื้นฐานคือ บริษัท ประกันภัยต้องการลดความเสี่ยงโดยการประเมินประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครอย่างละเอียดหรือในกรณีของกลุ่มนายจ้างโดยการประเมินประวัติการเรียกร้องโดยรวมของกลุ่ม
การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ช่วยให้ผู้ประกันตนสามารถปฏิเสธผู้สมัครได้ทั้งหมดยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นตามประวัติทางการแพทย์
ในปี 2014 พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ได้สิ้นสุดการจัดจำหน่ายทางการแพทย์สำหรับแผนสุขภาพทางการแพทย์รายบุคคลและกลุ่มย่อย ขณะนี้บุคคลถูก จำกัด ให้ลงทะเบียนในความคุ้มครองเฉพาะในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดหรือช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษที่เกิดจากเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม แต่ผู้ประกันตนไม่สามารถใช้ประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครได้ในทางใดทางหนึ่งเมื่อพิจารณาถึงคุณสมบัติในการได้รับความคุ้มครองหรือในการดำเนินการเรียกร้อง
เนื่องจากกฎหมาย Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) แผนสุขภาพกลุ่มเล็กได้รับการรับรองแล้ว แต่ บริษัท ประกันในหลายรัฐได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์โดยรวมของกลุ่มและพนักงานที่ไม่ได้ ไม่มีความคุ้มครองต่อเนื่องก่อนหน้านี้อาจต้องเผชิญกับช่วงเวลารอคอยก่อนที่จะมีความคุ้มครองสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน
ภายใต้ ACA ไม่อนุญาตอีกต่อไป เบี้ยประกันภัยสำหรับกลุ่มย่อยไม่ได้ขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์ของกลุ่มและไม่มีระยะเวลารอเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วอีกต่อไป
อย่างไรก็ตามยังคงใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์สำหรับแผนประกันสุขภาพระยะสั้นแผน Medigap หลังจากระยะเวลาการลงทะเบียนครั้งแรกของบุคคลสิ้นสุดลง (บางรัฐห้ามสิ่งนี้และมีบางสถานการณ์ที่ทำให้ระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษพร้อมสิทธิ์การรับประกัน) และมีขนาดใหญ่ แผนสุขภาพของกลุ่ม (หมายถึงพนักงาน 51 คนขึ้นไปในรัฐส่วนใหญ่แม้ว่าแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กและเวอร์มอนต์จะกำหนดกลุ่มใหญ่เป็นพนักงาน 101 คนขึ้นไป
โปรดทราบว่าการจัดจำหน่ายทางการแพทย์สำหรับแผนกลุ่มขนาดใหญ่จะใช้กับประวัติการเรียกร้องโดยรวมของกลุ่มแทนที่จะใช้กับสมาชิกแต่ละคนของกลุ่ม การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ยังใช้สำหรับกรมธรรม์ประกันชีวิตและความทุพพลภาพ
การรับประกันหลังการเคลมแตกต่างกันอย่างไร
บริษัท ประกัน Medigap และ บริษัท ประกันสุขภาพกลุ่มใหญ่มักจะทำการตรวจสอบสถานะของพวกเขาที่ส่วนหน้าในเวลาที่มีการส่งใบสมัคร กระบวนการที่ บริษัท ประกัน Medigap ใช้รวมถึงการรวบรวมข้อมูลจากผู้สมัครแพทย์ของผู้สมัครและฐานข้อมูลร้านขายยา
กระบวนการประเภทนี้มักใช้ในตลาดการแพทย์ที่สำคัญแต่ละแห่งก่อนที่ ACA จะตัดประวัติทางการแพทย์ออกเป็นปัจจัยที่ บริษัท ประกันสามารถใช้ได้ ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ บริษัท ประกันภัยจะใช้เวลาหลายวันหรือสองสามสัปดาห์ในการพิจารณาว่าจะรับผู้สมัครหรือไม่และหากเป็นเช่นนั้นจะยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นตามประวัติทางการแพทย์
แต่ผู้ประกันตนบางรายอาศัยการจัดจำหน่ายหลังการเรียกร้องบางส่วนหรือทั้งหมดซึ่งโดยพื้นฐานแล้วเป็นแนวทางรอดู - ออกนโยบายตามข้อมูลสรุปประวัติสุขภาพของผู้สมัคร แต่ขอสงวนสิทธิ์ในการขอเวชระเบียนในภายหลังหาก และเมื่อมีการยื่นข้อเรียกร้อง
เมื่อถึงจุดนั้นหากผู้ประกันตนพบหลักฐานว่าผู้สมัครไม่ได้รับความจริงทั้งหมดเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ของพวกเขานโยบายอาจถูกยกเลิกได้ ภายใต้ ACA การยกเลิกจะ จำกัด เฉพาะกรณีของการฉ้อโกงหรือการบิดเบือนความจริงโดยเจตนาและประวัติทางการแพทย์ไม่ได้เป็นปัจจัยอีกต่อไป
แผนสุขภาพระยะสั้นและการจัดจำหน่ายหลังการเคลม
แผนสุขภาพระยะสั้นไม่อยู่ภายใต้ข้อบังคับของ ACA และส่วนใหญ่พวกเขามักจะพึ่งพาการจัดจำหน่ายหลังการเรียกร้อง แผนเหล่านี้มักจะมีแอปพลิเคชั่นสั้น ๆ ที่เรียบง่ายซึ่งรวมถึงคำถามใช่ / ไม่ใช่จำนวนหนึ่งเกี่ยวกับเงื่อนไขทางการแพทย์ที่ร้ายแรงดัชนีมวลกาย (BMI) การตั้งครรภ์ ฯลฯ
ตราบเท่าที่ผู้สมัครระบุว่าพวกเขาไม่มีเงื่อนไขใด ๆ ที่ระบุไว้กรมธรรม์สามารถออกได้ในวันรุ่งขึ้นโดย บริษัท ประกันภัยไม่ได้ดำเนินการใด ๆ เพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลที่ผู้สมัครให้มานั้นถูกต้อง สิ่งนี้ช่วยให้ผู้ประกันตนสามารถเริ่มเก็บเบี้ยประกันภัยได้ทันทีและยังช่วยให้ผู้สมัครอุ่นใจเมื่อรู้ว่าเป็นผู้ประกันตนทันที
ยกเว้นมีการจับที่สำคัญมาก: หากและเมื่อมีการยื่นคำร้องผู้ประกันตนสามารถย้อนกลับไปดูเวชระเบียนของบุคคลนั้นเพื่อตรวจสอบว่าการเรียกร้องนั้นเกี่ยวข้องกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือไม่ แผนสุขภาพระยะสั้นส่วนใหญ่มีข้อความครอบคลุมที่ระบุว่าไม่รวมเงื่อนไขที่มีอยู่แล้ว
ก่อนที่จะมี ACA บริษัท ประกันสุขภาพรายใหญ่แต่ละรายที่อาศัยการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วโดยทั่วไปจะระบุการยกเว้นที่แน่นอน ตัวอย่างเช่นอาจมีการออกนโยบายกับผู้ขับขี่ที่ระบุว่าการเรียกร้องทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับเข่าซ้ายของบุคคลนั้นจะไม่ครอบคลุม แต่ในตลาดระยะสั้นมักจะมีการออกแผนโดยมีผู้ขับขี่แบบไม่รวมตัวกันสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่แล้ว
เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว บริษัท ประกันเหล่านี้มักอาศัยการจัดจำหน่ายหลังการเรียกร้องพวกเขาจึงไม่จำเป็นต้องทราบว่าเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้คืออะไรเมื่อบุคคลนั้นลงทะเบียนครั้งแรก ผู้สมัครที่ตอบว่า "ใช่" สำหรับคำถามด้านสุขภาพบางข้อในใบสมัครมักจะถูกปฏิเสธทั้งหมด
การยกเว้นแบบครอบคลุมหมายความว่า บริษัท ประกันจะไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้แม้ว่าบุคคลนั้นจะมีความสำคัญไม่เพียงพอที่จะส่งผลให้ใบสมัครถูกปฏิเสธก็ตาม
หากและเมื่อบุคคลนั้นมีข้อเรียกร้องผู้ประกันสุขภาพระยะสั้นจะขอบันทึกทางการแพทย์ของบุคคลนั้นเพื่อพิจารณาว่าข้อเรียกร้องนั้นเกี่ยวข้องกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้นการอ้างสิทธิ์จะถูกปฏิเสธ
หากบันทึกทางการแพทย์ระบุว่าบุคคลนั้นควรทำเครื่องหมาย "ใช่" ไว้ในคำถามสุขภาพข้อใดข้อหนึ่งในใบสมัคร แต่มีการทำเครื่องหมาย "ไม่" อย่างไม่ถูกต้องแทนผู้ประกันตนสามารถยกเลิกความคุ้มครองได้ทั้งหมด
วิธีหลีกเลี่ยงการจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์
ปัญหาเกี่ยวกับการจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์เป็นวิธีที่อาจส่งผลให้พรมถูกดึงออกจากคนที่เชื่อว่ามีการปกปิดที่มั่นคง พวกเขาทำตามขั้นตอนเพื่อให้ได้รับการประกันจากนั้นเมื่อพวกเขาต้องการมากที่สุดพวกเขาอาจพบว่าการเรียกร้องของพวกเขาถูกปฏิเสธหรือความคุ้มครองของพวกเขาถูกยกเลิกโดยสิ้นเชิงซึ่งเป็นผลมาจากสิ่งที่ บริษัท ประกันพบในระหว่างกระบวนการจัดจำหน่ายหลังการเรียกร้อง
สำหรับผู้ที่ไม่มีคุณสมบัติในการรับเงินอุดหนุนแบบพรีเมียมแผนสุขภาพระยะสั้นนั้นมีราคาถูกกว่าแผนที่สอดคล้องกับ ACA แต่นอกเหนือจากผลประโยชน์ที่มีประสิทธิภาพน้อยกว่าจากแผนระยะสั้นแล้วการจัดจำหน่ายหลังการอ้างสิทธิ์ถือเป็นเรื่องร้ายแรง ข้อเสียเปรียบ
เนื่องจากผู้สมัครไม่ทราบวิธีการทำงานเสมอไปพวกเขาอาจคิดว่าพวกเขามีความครอบคลุมที่เพียงพอและการลงทะเบียนล่วงหน้าในแผนซึ่งจะครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ (และเงื่อนไขที่ตามมาซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับเงื่อนไขก่อนหน้า) เพียงการค้นหา เมื่อสายเกินไปที่พวกเขาไม่ได้รับความคุ้มครองตามที่ต้องการ
วิธีที่ดีที่สุดในการหลีกเลี่ยงการจัดจำหน่ายหลังการเรียกร้องคือตรวจสอบให้แน่ใจว่าหากคุณซื้อประกันสุขภาพของตัวเองแผนดังกล่าวเป็นไปตาม ACA อาจเป็นแผนซื้อจากการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณหรือแผนทางการแพทย์หลักส่วนบุคคลที่ซื้อโดยตรงจาก บริษัท ประกันภัย เนื่องจาก ACA นโยบายเหล่านี้จึงไม่ใช้การรับประกันการจัดจำหน่ายทางการแพทย์อีกต่อไปในทุกหลังการเรียกร้องหรือในเวลาที่สมัคร
ภายใต้กฎที่ฝ่ายบริหารของทรัมป์สรุปในปี 2561 แผนสุขภาพระยะสั้นได้รับอนุญาตให้มีระยะเวลาไม่เกิน 364 วันและสามารถต่ออายุได้เป็นระยะเวลารวมสูงสุดสามปี แต่ประมาณครึ่งหนึ่งของรัฐมีกฎที่เข้มงวดกว่าและ บริษัท ประกันภัยหลายแห่งที่เสนอแผนระยะสั้นได้เลือกที่จะ จำกัด ระยะเวลาของแผนเพิ่มเติม ความพร้อมใช้งานของแผนแตกต่างกันไปมากในแต่ละพื้นที่
ในพื้นที่ที่คุณจะได้รับแผนสุขภาพระยะสั้นซึ่งมีระยะเวลาเกือบหนึ่งปีและสามารถต่ออายุได้ถึงสามปีคุณจะเห็นได้ง่ายว่าผู้คนอาจสับสนระหว่างแผนระยะสั้นที่มีอยู่กับแผนที่เป็นไปตาม ACA ได้อย่างไรโดยเฉพาะในตอนนี้ ว่าไม่มีบทลงโทษของรัฐบาลกลางสำหรับการพึ่งพาประกันสุขภาพระยะสั้นอีกต่อไปแผนระยะสั้นไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำดังนั้นผู้ที่พึ่งพาแผนระหว่างปี 2014 ถึง 2018 จะต้องได้รับการลงโทษตามคำสั่งของแต่ละบุคคล
แต่ตามกฎทั่วไปหากแอปพลิเคชันถามคำถามเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของคุณ (นอกเหนือจากการใช้ยาสูบ) แผนดังกล่าวไม่สอดคล้องกับ ACA หากคุณลงทะเบียนโปรดทราบว่าหากคุณมีการเรียกร้องในขณะที่คุณได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนผู้ประกันตนก็มีสิทธิที่จะย้อนกลับไปดูประวัติทางการแพทย์ของคุณด้วยหวีซี่ละเอียดโดยมองหาเหตุผลที่จะปฏิเสธ การเรียกร้อง